6. Doświadczenia społeczne z reformami systemowymi

Janusz Czapiński

Do oceny całego okresu zmiany społecznej po 1989 r. użyliśmy prostego pytania: czy reformy w Polsce po 1989 roku udały się ogólnie, czy raczej nie udały? (załącznik, część II, pyt. 78), a do oceny postrzeganego przez respondentów wpływu tych reform na ich własne życie posłużyły dwa inne pytania (pyt. 79 i 80). Pośredniej ocenie całego okresu transformacji służyło ponadto pytanie o to, kiedy respondentowi żyło się łatwiej - przed rokiem 1989 czy obecnie (pyt. 4), oraz pytanie o najszczęśliwszy okres w życiu respondenta (pyt. 81)¹⁴.

Spada pozytywna ocena procesu transformacji (zob. tabela 55). Nie była ona nigdy zbyt entuzjastyczna, z wyjątkiem samego początku przemian, gdy dominowała nadzieja na szybką poprawę warunków życia we wszystkich niemal grupach społecznych. Obecnie zaledwie niecałe 8 proc. dorosłych Polaków sądzi, że reformy po 1989 r. ogólnie się udały (o 3 punkty proc. mniej niż w 1997 r.), natomiast odsetek osób uważających, że się nie udały, wzrósł o niemal 20 punktów procentowych i stanowi obecnie połowę populacji.

¹⁴Patrz rozdział 4.1

Tabela 55. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie "Czy Pana(-i) zdaniem reformy w Polsce po 1989 r. udały się ogólnie czy raczej nie udały?" w latach 1997 i 2000.

Rośnie zarazem przekonanie, że transformacja miała wpływ na życie respondentów (zob. tabela 56). Jest to oczywisty efekt kumulacji skutków społecznych kolejnych zmian, a zwłaszcza czterech najświeższych reform systemowych, z których jedna - reforma opieki zdrowotnej - dotknęła natychmiast większość społeczeństwa na najważniejszym dla Polaków wymiarze jakości życia - zdrowiu.

Tabela 56. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie "Czy zmiany, jakie zaszły w Polsce od 1989 r., miały wpływ na Pana(-i) życie?" w latach 1996, 1997 i 2000.

Coraz silniej odczuwany wpływ reformy jest także coraz bardziej negatywnie oceniany (zob. tabela 57). Wzrósł odsetek Polaków przekonanych, że proces transformacji odbił się na ich życiu niekorzystnie (obecnie 2/3).

Tabela 57. Procentowy rozkład odpowiedzi na osób, które przyznały, że reformy realizowane w Polsce od 1989 roku miały wpływ na ich życie, na pytanie o to, jaki ten wpływ był - w latach 1996, 1997 i 2000.

6.2. Reforma systemu ochrony zdrowia

Katarzyna Tymowska

Od stycznia 1999 r. istnieją nowe zasady korzystania ze świadczeń finansowanych ze źródeł publicznych. W sytuacji wystąpienia potrzeb zdrowotnych obecne zachowania gospodarstw domowych wynikają w znacznym stopniu z nowych regulacji dotyczących zasad korzystania. Istnieją jednak i inne determinanty zachowań w sytuacji choroby. Należy do nich np. subiektywna ocena jakości świadczeń zapewnianych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz ocena dostępu do nich, zasób informacji o zasadach korzystania, miejsce zdrowia w systemie wartości i związane z nim postrzeganie usług medycznych jako dóbr konsumpcyjnych, rola pracodawcy w asekurowaniu przed ryzykiem ponoszenia prywatnych wydatków na leczenie. Nie wszystkie zachowania gospodarstw domowych w zakresie spraw związanych z opieką zdrowotną są więc następstwem regulacji wprowadzonych w sektorze zdrowia od stycznia 1999 r., czyli następstwem wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wiele obecnych zachowań jest kontynuacją tych, które miały miejsce przed 1999 r., a wiele jest następstwem zmian, które wprowadzono wcześniej w innych niż sektor zdrowia częściach gospodarki.

W literaturze z zakresu ekonomiki zdrowia zwraca się uwagę na znaczne opóźnienia w dostosowywaniu się do nowych regulacji zarówno wśród pacjentów, jak i wśród instytucji medycznych (Getzen, 2000). Dopiero badania przeprowadzone w kolejnych latach pozwolą ocenić, jakie są opóźnienia w dostosowywaniu się do nowych regulacji, które zachowania są stałe, a które zmienne. Ale już obecnie analiza zachowań gospodarstw domowych jest cennym źródłem informacji o tym, co dzieje się w systemie opieki zdrowotnej. Obserwacja zachowań może pomóc w wyjaśnianiu zróżnicowania opinii o zaspokajaniu potrzeb i o możliwościach leczenia.

Jeśli reformę ochrony zdrowia związaną z wprowadzeniem powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych uznać za program zmiany społecznej, to ewaluacji tego programu należy mierzyć zarówno zachowania i opinie gospodarstw domowych, jak innych podmiotów sektora zdrowia (instytucji medycznych, instytucjonalnych płatników za świadczenia, biznesu medycznego). Przedmiotem naszego badania były zachowania gospodarstw domowych, takie jak korzystanie i rezygnacje z różnych form opieki zdrowotnej, wybór lekarza pierwszego kontaktu, wydatkowanie dochodów gospodarstw domowych na różne świadczenia zdrowotne, oraz ich opinie na temat świadczeń zdrowotnych.

Zebrane informacje pozwalają opisać sytuację życiową społeczeństwa w zakresie spraw związanych z opieką zdrowotną. W komentarzach dotyczących tej sytuacji będziemy się niekiedy odwoływać do wiedzy o tym, jak w pierwszym okresie funkcjonowania systemu powszechnych ubezpieczeń zachowały się inne niż gospodarstwa domowe podmioty sektora zdrowia. Niektóre opinie respondentów o sytuacji, w jakiej się znaleźli, pomocne dla opisu jakości życia, są bowiem silnie uzależnione nie tyle od regulacji, które miały zmienić zachowania pacjentów, ile od zachowań instytucji medycznych, które w taki a nie inny sposób zareagowały np. na zasady podpisywania umów przez kasy chorych.

W badaniach interesowano się następującymi subiektywnymi opiniami: oceną poziomu zaufania do lekarza, możliwości leczenia oraz stopnia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w porównaniu z poprzednim okresem, oceną zasobów posiadanych informacji o zasadach korzystania z opieki zdrowotnej oraz oceną poczucia bezpieczeństwa wyznaczonego przez wiedzę o tym, gdzie uzyskać pomoc w przypadku choroby swojej lub kogoś bliskiego.

6.2.1. Korzystanie z opieki zdrowotnej

Odsetek gospodarstw domowych, których członkowie korzystali z usług zdrowotnych zapewnianych przez publiczne szpitale w systemie całodobowym wynosił w 1999 r. blisko 27 proc. Jedynie 1 proc. pozytywnych odpowiedzi uzyskano na pytanie o przebywanie kogokolwiek z członków gospodarstwa domowego w szpitalu prywatnym. Znaczenie tych ostatnich w zapewnianiu opieki jest jeszcze marginalne (łóżka w prywatnych szpitalach stanowią w Polsce mniej niż 1% ogólnej liczby łóżek). Funkcjonowanie prywatnych szpitali nie ma więc jeszcze większego wpływu na subiektywne opinie społeczeństwa o jakości życia w sytuacjach kontaktu ze służbą zdrowia. Z opieki szpitalnej w większym stopniu niż zamieszkałe w innych miejscach, korzystały osoby z gospodarstw domowych na wsi i w małych miastach. Fakt ten zasługuje na szczególną uwagę, bowiem gospodarstwa wiejskie i małomiasteczkowe korzystały z tej formy opieki częściej niż z innych form opieki zdrowotnej.

W badaniach nt. przebywania w szpitalu pomija się pobyty związane z fizjologicznym porodem. Wyższe wskaźniki urodzeń w rodzinach zamieszkałych na wsi i w małych miastach nie miały więc wpływu na częstsze korzystanie tych grup z opieki szpitalnej. Już prędzej wyjaśnia to wyższy odsetek osób starszych na wsi i w małych miastach . We wszystkich systemach opieki zdrowotnej korzystanie osób starszych ze szpitali jest wyższe aniżeli innych grup społecznych, choć równie ważne są style sprawowania opieki nad przewlekle chorymi osobami starszymi (w miastach obserwuje się większą instytucjonalizację tej opieki i częste wybieranie szpitala jako miejsca jej zapewniania, szczególnie w związku z deficytem miejsc w innych instytucjach). W przekroju terytorialnym większe odsetki gospodarstw domowych, których członkowie korzystali w 1999 r. ze szpitali były w województwach lubuskim, lubelskim, podkarpackim i dolnośląskim.

Istotną przyczyną częstszego korzystania ze szpitali przez ludność wiejską i małomiasteczkową może być niedostatecznie rozwinięta w tych miejscach opieka ambulatoryjna, stanowiąca dla wielu jednostek chorobowych alternatywną wobec szpitala formę sprawowania opieki zdrowotnej. Dodatkowym wyjaśnieniem może być niski poziom dochodów, skłaniający do korzystania z opieki stacjonarnej opłacanej ze źródeł publicznych, w związku z problemami w sfinansowaniu kosztów leków zalecanych w opiece ambulatoryjnej. Możliwym wyjaśnieniem zaobserwowanych w badaniu różnic mogą być także postawy członków gospodarstw domowych wobec choroby. Wykształcenie mieszkańców wsi i małych miast jest niższe aniżeli mieszkańców dużych miast. Wiadomo, że wśród osób z niższym poziomem wykształcenia występuje zjawisko odsuwania decyzji o nawiązaniu kontaktu z lekarzem w sytuacji pogorszenia zdrowia. Osoby te często zgłaszają się z takim stanem zaawansowania choroby, że skuteczną pomoc mogą uzyskać jedynie w szpitalu.

W 2000 r. z pomocą środków z centralnej rezerwy budżetowej realizowany jest program zmiany struktury usług i zasobów publicznych instytucji zdrowotnych. W wielu regionach kraju jego elementem jest zmniejszanie liczby łóżek w szpitalach. Niektóre z nich są likwidowane, np. z powodu niespełniania przez dany oddział wymagań lub z powodu złej kondycji finansowej szpitala, będącej następstwem braku popytu na niektóre jego usługi. Niektóre oddziały szpitalne są zamieniane w jednostki opiekuńczo-lecznicze i pielęgnacyjne. W świetle wyników badania, wskazujących na wysoki poziom korzystania ze szpitali przez ludność wiejską i małomiasteczkową, konieczna jest obserwacja, czy ograniczenie liczby łóżek w szpitalach w regionach, gdzie jest duży udział tej ludności nie pogorszy w sposób istotny dostępu do opieki. Może tak się stać wtedy, gdy nie zostanie poprawiony dostęp do opieki ambulatoryjnej i gdy wydatki na leki ordynowane na recepty nie będą mogły być sfinansowane przez gospodarstwa o niskich dochodach.

Utrzymywanie deficytowego szpitala głównie po to, aby zapewnił on poczucie bezpieczeństwa w sytuacji choroby osobom zamieszkałym na wsi i w małych miastach jest obecnie bardzo trudne. Szpitale te nie mogą planować, że deficyt środków pokryją np. z nadwyżek uzyskanych z tytułu sprzedaży usług na rynku prywatnym, bowiem w rejonach wiejskich rynek ten prawie nie istnieje. Samorządy lokalne mogą na podstawie obecnych przepisów zakupywać świadczenia zdrowotne dla swoich mieszkańców i uzupełniać tą drogą środki pozyskane przez szpitale od kas chorych. Ale większość samorządów na takie działania nie ma środków w swoim budżecie, szczególnie w sytuacji, gdy inne zadania finansowane z budżetu mają silniejsze lobby polityczne, aniżeli opieka zdrowotna nad mieszkańcami. W tej sytuacji ograniczanie liczby łóżek w rejonach wiejskich i małomiasteczkowych może nie pogorszyć dostępu do opieki zdrowotnej jedynie wtedy, gdy zostanie odpowiednio rozwinięta opieka ambulatoryjna i gdy ograniczona zostanie dochodowa bariera popytu na leki opłacane z dochodów gospodarstw domowych.
Z badania wynika, że jeśli ktoś z gospodarstwa domowego korzystał z prywatnego szpitala, to koszty były pokrywane i przez kasy chorych (częściej w woj. śląskim), i przez samo gospodarstwo. Pokrywanie kosztów leczenia szpitalnego w ramach wykupywanych przez pracodawców abonamentów (pakietów świadczeń dla pracowników, opłacanych w formie ryczałtowych stawek płaconych z góry) praktycznie nie występuje.

Badanie wykazało, że wśród gospodarstw domowych, które w ciągu ostatnich trzech miesięcy (przełom roku 1999 i 2000) korzystały z porad lekarzy, 71 proc. uzyskało je w placówkach publicznych a 24 proc. - w prywatnych¹⁵.(zob. tabela 58). Choć prywatna forma własności rozwija się w Polsce bardzo dynamicznie, a wiele publicznych przychodni zostało wynajętych prywatnym spółkom i lekarzom na praktyki indywidualne, nadal w sytuacji choroby więcej gospodarstw domowych ma kontakt z instytucjami o publicznej formie własności niż z instytucjami prywatnymi. Z tych ostatnich częściej niż inne korzystały gospodarstwa z grupy pracujących na własny rachunek i gospodarstwa pracownicze, a rzadziej gospodarstwa emeryckie i utrzymujące się z renty. Odsetek korzystających z porad lekarzy w prywatnych instytucjach większy od średniej wystąpił w gospodarstwach jednorodzinnych bez dzieci i w rodzinnych z 1 dzieckiem, a w przekroju terytorialnym najwięcej było takich gospodarstw w woj. mazowieckim i pomorskim. Można powiedzieć, że w wymienionych typach gospodarstw częściej niż w innych korzystano z usług dostarczanych przez instytucje prywatne. Mogło temu sprzyjać zarówno większe nasycenie instytucjami prywatnymi (zarówno takimi, w których koszty pokrywane były z dochodów indywidualnych, jak i poprzez abonamenty i przez kasy chorych), jak i mniejsze dochodowe bariery popytu generowanego przez gospodarstwa oraz większe zaufanie do instytucji prywatnych.

¹⁵Nie należy dodawać tych liczb, bowiem niektórzy korzystali z obu form.

Tabela. 58 Zakres korzystania przez gospodarstwa domowe z usług lekarza według grup społeczno-ekonomicznych

Korzystanie z placówek publicznych nie było zróżnicowane według typu gospodarstwa domowego. Jeśli ktoś z członków gospodarstwa domowego korzystał z usług lekarzy w placówkach prywatnych, to w 91 proc. opłacał te usługi z własnej kieszeni. Na udział środków kas chorych w finansowaniu porad lekarskich w prywatnych instytucjach wskazało 21 proc. gospodarstw, a na pokrycie w ramach abonamentu - około 3%. Tych ostatnich było nieco więcej w grupach gospodarstw pracowniczych i wśród mieszkańców wielkich aglomeracji. Gospodarstwa zamieszkujące miasta powyżej 500 tys. mieszkańców wskazywały kasę chorych jako źródło finansowania usług uzyskanych w instytucjach o prywatnej formie własności rzadziej niż gospodarstwa mieszkające poza takimi aglomeracjami. Wskazuje to, że w dużych aglomeracjach mniejsze jest niż gdzie indziej włączanie instytucji prywatnych do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ogółem 57 proc. respondentów korzystało z usług opłacanych przez kasy chorych, 25 proc. swoje potrzeby zdrowotne zaspokajało dzięki środkom z własnej kieszeni, a nieco ponad 3 proc. korzystało z opieki opłacanej w ramach abonamentu (zob. tabela 59). Pracodawcy podpisują umowy na zapewnianie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej zarówno z instytucjami publicznymi, jak i z prywatnymi. Niewielu pracodawców część ceny abonamentu pokrywa z zysku; najczęściej, korzystając z nieostrej definicji kosztów uzyskania przychodów, środki wydatkowane na abonament wliczane są do kosztów uzyskania przychodów; usługi abonamentowe są dla pracowników nieopodatkowanym benefitem, a pracodawcy traktują je często jako sposób na wiązanie pracowników z firmą (tracą oni te korzyści odchodząc do innego pracodawcy) (Tymowska, 1999).

Tabela 59. Czy w tym roku korzystał(a) Pan(i) z usług: (procent odpowiedzi "Tak")

Asekuracja przed ryzykiem ponoszenia indywidualnie opłacanych wydatków na leczenie poprzez abonament może być postrzegana przez firmy ubezpieczeniowe jako istotna bariera w rozwoju prywatnych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Osoby obecnie korzystające z usług abonamentowych to potencjalni klienci firm dobrowolnego ubezpieczenia w sytuacji, gdyby nie było możliwe zaliczenie wydatków na abonament do kosztów uzyskania przychodów, albo gdyby poprzez zmianę ustawy o działalności ubezpieczeniowej uznano, że sprzedaż abonamentów jest ukrytą formą prowadzenia działalności ubezpieczeniowej przez instytucje opieki zdrowotnej, które nie zostały zarejestrowane jako towarzystwa ubezpieczeniowe.

Wśród gospodarstw, w których osoby dorosłe korzystają z usług abonamentowych dominują gospodarstwa pracownicze zamieszkujące głównie w dużych i bardzo dużych miastach, a w przekroju terytorialnym najwięcej jest tych form opłacania opieki zdrowotnej w woj. śląskim, wielkopolskim i mazowieckim.

W grupie gospodarstw korzystających z usług opłacanych z własnej kieszeni niewiele jest gospodarstw utrzymujących się z niezarobkowych źródeł lub z emerytur i rent, a wiele takich, których głównym źródłem utrzymania jest praca na własny rachunek. Ludność zamieszkała na wsi rzadziej niż inna korzysta z usług medycznych opłacanych z własnej kieszeni. Przyczyn należy upatrywać w wielu czynnikach: w niskich dochodach tworzących barierę popytu, w niskim poziomie wykształcenia, a tym samym w mniejszym niż w innych grupach krytycyzmie wobec usług opłacanych ze źródeł publicznych - krytycyzmie sprzyjającym rozstaniom z systemu publicznym, w mniejszym rozwoju prywatnego sektora w rejonach wiejskich (mniejsze jest tutaj kreowanie popytu przez stronę podażową), a także w tym, że dla tych grup społecznych, rzadziej niż dla innych, usługi medyczne mają walor pożądanych dóbr konsumpcyjnych.

Getzen (2000) zwraca uwagę, że w społeczeństwach, gdzie istnieje wysoka skłonność do powiększania w różnej formie wydatków na opiekę zdrowotną, usługi medyczne mają silny komponent konsumpcyjny, często obwiniany o generowanie wzrostu kosztów leczenia. Część wzrostu popytu na usługi medyczne zapewniane w sektorze prywatnym ze środków gospodarstw domowych nie jest następstwem pogarszającej się jakości opieki uzyskiwanej w sektorze publicznym ani następstwem obniżania się poczucia bezpieczeństwa przy korzystaniu z usług opłacanych ze źródeł publicznych. Społeczeństwo polskie, podobnie jak w innych krajach, zaczyna postrzegać usługi medyczne jako dobra konsumpcyjne, doceniając coraz częściej takie ich cechy, jak luksus szybkiego dostępu i wysoka jakość warunków, w których są one świadczone. W poszukiwaniu tych właśnie wartości część społeczeństwa jest już skłonna wydawać więcej na opiekę zdrowotną. Problemy te będą jeszcze przedmiotem rozważań w dalszej części opracowania.

Z przeprowadzonych badań wynika, że jeżeli ktoś z gospodarstwa domowego korzystał z usług dentysty, to 26 proc. przypadków były to instytucje prywatne, a w 22 proc. instytucje publiczne . Oznacza to, że mimo silnego rozwoju prywatnej stomatologii dla znacznej części gospodarstw miejscem uzyskania tej opieki są instytucje publiczne. Prywatne podmioty częściej były podawane jako miejsce uzyskania opieki stomatologicznej przez gospodarstwa z miast powyżej 500 tys. i miast od 20 do 100 tys. mieszkańców. W województwach mazowieckim, małopolskim i wielkopolskim prywatne instytucje stomatologiczne były częściej miejscem uzyskania tej opieki niż w innych województwach. Najrzadziej prywatną stomatologię jako miejsce uzyskania opieki podawały gospodarstwa z województw warmińsko-mazurskiego i lubelskiego.

Należy zwrócić uwagę, że niekiedy pacjent może nie posiadać informacji o tym, że zapewniana jest mu opieka w instytucji prywatnej. Niektóre gabinety stomatologiczne funkcjonują jako poddostawcy usług dla publicznego zakładu, który ma podpisaną umowę z kasą chorych. Gabinety te wynajmują pomieszczenia (czasem i sprzęt) od publicznego zakładu (Tymowska, 2000). Dla wielu osób granica podziału między podmiotem publicznym i podmiotem prywatnym, który uzyskuje środki publiczne na leczenie, może nie być czytelna.

Jeśli gospodarstwa zamieszkałe na wsi korzystały z opieki stomatologicznej, to czyniły to częściej niż inne w placówkach o publicznej formie własności. Jeśli te gospodarstwa w ogóle korzystały z gabinetów prywatnych, to głównie z takich, które miały umowę z kasą chorych. W województwach lubuskim, pomorskim i podlaskim gospodarstw domowych korzystających z prywatnych placówek stomatologicznych opłacanych przez kasy chorych było więcej aniżeli w innych województwach. Znaczenie prywatnych instytucji stomatologicznych (gabinetów, zakładów) w systemie umów może w miarę upływu czasu ulegać zmianom. Z uwagi na oczekiwane dochody, prywatne gabinety powstające poprzez wynajem pomieszczeń w zakładach publicznych i istniejące poza nimi mogą bowiem w różnych regionach w różnym tempie być włączane do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli ktoś z gospodarstwa domowego korzystał w 1999 r. z usług prywatnego dentysty, to w 97 proc. przypadków były to usługi opłacane z własnej kiszeni, w 8 proc. przez kasę chorych, a jedynie niecały 1 proc. korzystał z abonamentu¹⁶. Należy jednak zwrócić uwagę, że przy obecnym systemie finansowania opieki stomatologicznej, nawet przy finansowaniu usług przez kasę chorych, może występować jednocześnie opłacanie z własnej kieszeni (dotyczy to tzw. usług ponadstandardowych).

Badania medyczne w 37 proc. gospodarstw domowych wykonywano w placówkach publicznych, a w 11 proc. w prywatnych. Jeśli badania wykonywano w tych ostatnich, to prawie 92 proc. korzystających opłacało je z własnej kieszeni, dla 14 proc. opłacała kasa chorych, a dla 7 proc. pracodawca w ramach abonamentu .

Powyższe wyniki wskazują, że prywatne ośrodki diagnostyki medycznej w niewielkim stopniu włączone są do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz że korzystanie z takich usług opłacanych prywatnie jest dość częste. W Polsce utrzymują się zachowania znane i sprzed 1999 r., kiedy to dla przyspieszenia diagnozy pacjenci leczeni przez lekarzy opłacanych ze środków publicznych w sytuacji posiadania skierowania na badania wykonują je często w placówkach prywatnych i opłacają z własnej kieszeni. W rezultacie powiększa to nierówności w dostępie do świadczeń - ten, kogo stać na szybką diagnostykę opłacaną prywatnie, ma szansę na wcześniejsze postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia. Jednocześnie, korzystanie przy tej samej jednostce chorobowej z usług opłacanych częściowo ze źródeł publicznych a częściowo prywatnie zmniejsza ryzyko wysokich prywatnych wydatków na leczenie i tym samym osłabia motywację do asekurowania się przed tym ryzykiem poprzez zakup polisy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

57 proc. dorosłych respondentów korzystało w 1999 r. z usług instytucji medycznych opłacanych przez kasy chorych. Odsetek gospodarstw domowych, w których ktoś korzystał z usług finansowanych przez kasy jest wyższy (wynosi 88 proc.), bo wśród korzystających były również dzieci. Opinie o systemie opieki zdrowotnej, opisane w dalszej części opracowania, wynikają w dużej mierze z osobistych kontaktów z instytucjami włączonymi do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, nie zaś wyłącznie czy głównie - jak sądzą niektórzy politycy - z nastawienie środków masowego przekazu.

Analiza korzystania przez dorosłych respondentów z usług opłacanych przez kasy chorych wskazuje, że w grupach osób 60 - 65 lat i powyżej 65 lat korzystanie jest znacznie częstsze aniżeli w innych grupach wiekowych. Analiza korzystania według miejsca zamieszkania dorosłych respondentów wskazuje, że osoby zamieszkałe na wsi generalnie rzadziej korzystały zarówno z usług opłacanych przez kasy, jak i z usług opłacanych prywatnie. Zwracano już uwagę, że korzystnie ze szpitali częstsze jest wśród ludności wiejskiej, ale mieszkańcy wsi rzadziej niż w miastach korzystają z pozaszpitalnej opieki finansowanej przez kasy chorych.

Przeprowadzone badanie nie dostarcza dowodów na twierdzenie, że w Polsce następuje redystrybucja środków pochodzących ze składek uzyskanych od osób wyżej zarabiających i lepiej wykształconych (w domyśle - mniej rzekomo chorujących) do osób o niższych dochodach i gorzej wykształconych. Wśród tych ostatnich jest ludność wiejska, która wprawdzie częściej korzystała ze szpitali, ale rzadziej z innych form opieki. Wśród częściej korzystających z usług finansowanych przez kasy chorych są osoby starsze, ale ta grupa jest obecnie bardzo zróżnicowana pod względem dochodów i generalnie nie należy wcale do najuboższych.

Prawie 25 proc. dorosłych respondentów podało, że korzystało w 1999 r. z usług opłacanych z własnej kieszeni, ale w grupie wiekowej 25 - 44 lata takich osób było prawie 28 proc., a wśród najstarszych - znacznie mniej (około 20 proc.). Ci, którzy opłacają usługi z własnej kieszeni, przekazują swoją składkę do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ale rzadziej niż starsi korzystają z usług opłacanych przez kasy chorych. Międzypokoleniowa redystrybucja środków gromadzonych przez instytucje, które opłacają leczenie i nie różnicują wysokości składek, występuje na całym świecie. Polska nie jest tu wyjątkiem. Ale należy zwrócić uwagę na fakt, że obciążenie wydatkami na leczenie w grupach opłacających składkę i jednocześnie opłacających leczenie prywatne może być na tyle duże i nieakceptowane przez te grupy, że mogą one w przyszłości wywierać presję na zwolnienie ich z obowiązku wnoszenia składki. W bliskiej przyszłości to się nie stanie, bowiem wydatki prywatne przeznaczane są głównie na opiekę ambulatoryjną, a w przypadku powstania większych ryzyk (poważniejszych problemów zdrowotnych, droższych w leczeniu), osoby te wracają do systemu opłacanego ze środków kas chorych.

Aż 48 proc. osób posiadających wykształcenie wyższe korzystało z usług medycznych opłacanych prywatnie (przy średniej - 25 proc.). Wśród osób z wykształceniem podstawowym było ich tylko 15 proc. Osoby z dochodami z górnego kwartyla dochodów znacznie częściej niż inni korzystali z usług opłacanych z własnych dochodów. W przyszłości te grupy mogą być pierwszymi klientami towarzystw ubezpieczeniowych sprzedających polisy dobrowolnych ubezpieczeń. Ich rozwój będzie jednak zależał również od tego, jak szybko powstaną warunki do przyjmowania pacjentów prywatnie ubezpieczonych w szpitalach i od tempa wzrostu cen na rynku prywatnych usług. Obecnie nie zagrażają one kondycji finansowej tych gospodarstw domowych, a część popytu na usługi prywatne wynika z chęci zapewniania sobie lepszej opieki w szpitalu opłacanym ze źródeł publicznych, w którym pracuje lekarz, u którego zakupuje się usługi opłacane a własnej kieszeni.

Również na Węgrzech zauważono, że pacjenci z dużych miast oraz pacjenci z wyższym wykształceniem częściej korzystają z opieki ambulatoryjnej aniżeli pacjenci z innych grup społecznych. Te grupy społeczne częściej też niż inne zmieniają lekarza pierwszego kontaktu, a więc w większym stopniu niż inni korzystają z przyznanego wszystkim prawa wyboru lekarza (Social..., 1998). Odmienne od reszty społeczeństwa zachowania osób lepiej wykształconych i zamieszkujących duże miasta nie są więc wyłącznie polską specyfiką.

Z usług opłacanych z abonamentów skorzystało ok. 3 proc. dorosłych respondentów, ale w grupie wiekowej 25 - 34 lata takich osób było 5 proc., a w grupie 45 - 59 lat - 4 procent. Były to głównie osoby mieszkające w dużych aglomeracjach, mające wykształcenie wyższe, z dochodami plasującymi ich w górnym kwartylu.

Badanie potwierdza tezę o tzw. dwupoziomowym systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Osoby lepiej wykształcone, z wyższymi zarobkami i zamieszkujące w dużych miastach częściej niż inne korzystają zarówno z opieki finansowanej przez kasy chorych, jak i z opieki finansowanej z dochodów indywidualnych (jedynie ludność wiejska "zniekształca" ten obraz, bo częściej od innych korzysta obecnie ze szpitali).

Dwupoziomowy system opieki istniał w Polsce od dawna (Tymowska, 1999). Poprzednio część społeczeństwa miała lepszy dostęp do opieki z tytułu pracy w niektórych sektorach (korzystała z tzw. resortowej i zakładowej służby zdrowia), a część - z tytułu nieformalnych zasad dostępu do świadczeń publicznych. Obecnie czynnikiem najsilniej różnicującym dostęp jest dochód i wykształcenie. Częstsze korzystanie z usług placówek finansowanych przez kasy występuje również wśród osób starszych. Jest to związane z ich rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi, podczas gdy w grupach młodszych - z konsumpcyjnym komponentem usług zdrowotnych, z większą zdolnością do prywatnego pokrywania kosztów opieki i z większą aktywnością w nawiązywaniu kontaktu z instytucjami opłacanymi ze środków publicznych¹⁷.

¹⁶Członkowie gospodarstw domowych mogli korzystać z różnych form opłacania badań, wartości nie sumują się więc do 100.

¹⁷W badaniu przez środki publiczne rozumiano środki kas chorych. Nie pytano odrębnie o korzystanie z usług wysoko specjalistycznych pokrywanych ze środków budżetowych, bo większość społeczeństwa nie orientuje się, że część kosztów leczenia pokrywają nie kasy, lecz resort zdrowia.

6.2.2. Rezygnacja z opieki zdrowotnej i jej przyczyny

W części poświęconej badaniu zachowań gospodarstw domowych w pierwszym roku funkcjonowania nowych zasad korzystania ze świadczeń zdrowotnych poszukiwano odpowiedzi na pytanie o zakres rezygnacji z różnych świadczeń i o przyczyny tego zjawiska. Analizowano zarówno rezygnacje z powodu rzeczywistych trudności finansowych (niemożność pokrycia wydatków), z tytułu obaw o konieczność poniesienia opłat (dotyczy to głównie wezwań pogotowia ratunkowego), jak i z powodu różnych udręk administracyjnych (uzyskanie skierowań, zaświadczeń, tzw. promes, czyli potwierdzania przez kasę chorych, że zapłaci za określone usługi uzyskiwane w takich zakładach, z którymi dana kasa nie podpisała umowy)

Aż 33 proc. respondentów podało, że zrezygnowało z wizyty u lekarza, bo było to zbyt kłopotliwe lub uciążliwe (u 5 proc. miało to miejsce często, a u 28 proc. - zdarzyło się). Wśród pozostałych osób albo to nie zdarzyło się w ogóle, albo nie było potrzeby korzystania z usług lekarza. Częściej rezygnowały z powodu uciążliwości osoby w wieku 60 - 64 i 45 - 59 lat, a najrzadziej osoby młode (ale one i rzadziej korzystają z opieki) (zob. tabela 60).

Tablica 60. Zrezygnował(a) Pan(i), mimo potrzeby, z wizyty u lekarza, ponieważ byłoby to zbyt kłopotliwe lub uciążliwe (pytanie obejmuje okres "ostatnich miesięcy"; nie dotyczy oznacza, że nie było w tym czasie potrzeby korzystania z usług medycznych )

Rezygnacja z wizyty u lekarza z powodu uciążliwości i kłopotów nie musi wiązać się z fizycznym pogorszeniem stanu zdrowia z tytułu braku opieki (część rezygnacji może być np. związana ze zjawiskiem wcześniejszego nadużywania niektórych usług). Ale u wielu rezygnujących może wystąpić lęk i spadek poczucia bezpieczeństwa, a więc może pogorszyć się dobrostan psychiczny, który jest jedną z oznak zdrowia wg definicji zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia. Osoby rezygnujące z opieki będą niewątpliwie należały do silniej niż inne niezadowolonych i bardziej krytycznych wobec systemu opieki wprowadzonego od stycznia 1999 r.

Rezygnacja z usług lekarza z powodu uciążliwości i kłopotów częściej zdarzała się wśród osób zamieszkałych w miastach powyżej 500 tys., a rzadziej w małych miasteczkach i wsiach. Być może było to związane z większym niż gdzie indziej korzystaniem we wcześniejszych okresach (gdy nie było np. skierowań do specjalistów), ale ważny jest tu również wpływ nagłaśniania przez media trudności w uzyskaniu porady. Słuchanie i czytanie o tym mogło zniechęcać osoby z dużych miast, częściej korzystające z wielu środków przekazu, do korzystania z usług, a tym samym unikania kłopotów.

Dochód przypadający na 1 osobę nie różnicował odpowiedzi, ale wykształcenie różnicowało. Osoby z wykształceniem wyższym, policealnym i średnim rezygnowały częściej, co potwierdzałoby przypuszczenie o efekcie medialnym, ale wskazuje również na większą skłonność tych grup do dbałości o komfort psychiczny. Uciążliwości i kłopoty administracyjne były dla tych osób zbyt duże, aby uznały je one za warte poniesienia dla skorzystania z opieki finansowanej ze źródeł publicznych. Częściej rezygnowali z usług z powodu uciążliwości i kłopotów renciści i emeryci, ale grupy te generalnie częściej niż inne korzystają z opieki.

W przekroju terytorialnym rezygnacja z powodu uciążliwości dostępu do lekarza była częstsza niż przeciętnie w województwach: łódzkim, dolnośląskim, warmińsko-mazurskim, lubelskim, lubuskim i podkarpackim.

Badano również rezygnacje w 1999 r. z wizyt u lekarza lub z zabiegu z powodu braku pieniędzy na sfinansowanie tych usług. 7 proc. badanych osób podało, że rezygnowało często, a 29 proc., że im się zdarzyło (33 proc. osób nie zdarzyło się to nigdy, a 31 proc. - nie miało takiej potrzeby). Częściej rezygnowały z usług z powodu braku pieniędzy osoby w wieku 45 - 59 lat oraz jeszcze starsze, a także osoby z niższym poziomem wykształcenia, z niższymi dochodami, renciści, emeryci; częściej niż przeciętnie z województw dolnośląskiego, łódzkiego, podkarpackiego, świętokrzyskiego i warmińsko-mazurskiego.

Widać wyraźnie, że wśród osób lepiej wykształconych i zamożniejszych rezygnacje wynikają z unikania kłopotów i uciążliwości w dostępie do lekarza, a wśród gorzej wykształconych i biedniejszych - z braku środków na opłacenie leczenie.

Sama rezygnacja z powodu braku własnych środków na opłacenie wizyt u lekarza nie musi powodować pogorszenia zdrowia. Osoby te mogły bowiem uzyskać pomoc w ośrodkach finansowanych przez kasy chorych, albo rezygnowały z usług, które nie były znaczące dla poziomu zdrowia. Z pewnością jednak konieczność rezygnacji pogarsza subiektywną jakość życia.
W badaniu pytano również o to, czy ktoś z członków gospodarstwa domowego zrezygnował w ostatnim roku z konkretnie wskazanych rodzajów świadczeń zdrowotnych z powodu trudności finansowych. Najczęściej rezygnowano z leczenia zębów i z zakupu leków, a najrzadziej ze szpitala i rehabilitacji (zob. wykres 29).

WYKRES 29

Gospodarstwa wiejski rezygnowały znacznie częściej niż inne, a w przekroju terytorialnym najwięcej było rezygnacji w woj. lubelskim. Inne charakterystyki gospodarstw domowych nie różnicowały w istotnym stopniu częstości rezygnacji.

Nie dysponujmy danymi na temat rezygnacji z usług zdrowotnych z powodów finansowych z poprzednich lat. Trudno się jednak zgodzić z poglądem, że dopiero w wyniku reformy z 1999 r. część kosztów leczenia w publicznej służbie zdrowia została przeniesiona na pacjenta i że "z tego powodu w miarę upływu czasu wzrastał odsetek gospodarstw domowych, w których oszczędzano na zdrowiu, rezygnując z wydatków na ten cel " (Falkowska, 2000). Po pierwsze, wzrost udziału środków pochodzących z dochodów indywidualnych w ogólnej sumie wydatków na opiekę zdrowotną obserwujemy w Polsce od bardzo dawna ( Baran, 1997, Tymowska, 1987 i 2000). Wzrost udziału wydatków z kieszeni pacjenta na leki również nie rozpoczął się w 1999 r. (wynosi on obecnie 67 proc., czyli więcej niż w USA, gdzie osiąga 61 proc.) i ma znacznie głębsze przyczyny aniżeli wzrost ceny leków. Rezygnacja z niektórych usług medycznych z powodu braku środków na ich zakup lub na pokrycie kosztów współpłacenia nie może być nazwana "oszczędzaniem na zdrowiu". Nie wiemy bowiem, czy usługi lub leki, z których zakupu zrezygnowano, były rzeczywiście potrzebne ani nie wiemy, czy rezygnując z zakupu finansowanego z własnych dochodów nie uzyskano pomocy medycznej sfinansowanej ze źródeł publicznych.

W 10 proc. gospodarstw domowych wystąpiła w 1999 r. rezygnacja z leczenia z powodu obaw o dodatkowe opłaty, które trzeba by wnieść korzystając z formalnie bezpłatnego leczenia, a 8 proc. wskazało na zaistniałą rezygnację z powodu obaw o trudy i udręki zdobywania jakichś dodatkowych zaświadczeń lub skierowań. Najrzadziej takie rezygnacje zdarzały się w gospodarstwach, gdzie głównym źródłem utrzymania jest prowadzenie działalności gospodarczej na własny rachunek. Te gospodarstwa mają lepszą sytuację finansową i lepiej radzą sobie w systemie, gdzie trzeba uzyskać wiele skierowań, zaświadczeń, a ponadto już wcześniej wiele osób z tej grupy rozstało się z systemem finansowanym ze źródeł publicznych i częściej niż inni korzysta z usług opłaconych prywatnie. Rezygnacje z leczenia z powodu obaw o wnoszenie dodatkowych opłat i doświadczanie administracyjnych udręk były stosunkowo częste w rodzinach emerytów, rencistów, niepełnych i w małżeństwach z 3 i większą liczbą dzieci, wśród mieszkańców wsi, w woj. małopolskim, lubuskim, dolnośląskim, kujawsko-pomorskim i łódzkim. Te grupy mogą więc w silniejszym stopniu niż inne odczuwać pogorszenie swojego poczucia bezpieczeństwa w sytuacji choroby po wprowadzeniu różnych dopłat i administracyjnych procedur uzyskania prawa do świadczeń. Ale z innych odpowiedzi wynika, że w tych grupach społecznych jest również wiele osób, które takiego uczucia zagrożenia nie mają i uważają, że obecnie mają łatwiejszy niż dawniej dostęp do lekarza pierwszego kontaktu.

W obawie przed koniecznością wniesienia opłaty za tzw. niezasadne wezwanie karetki zrezygnowało z wezwania pogotowia prawie 6 proc. gospodarstw domowych. Rezygnacje były częstsze w grupach emerytów i rencistów (8 proc. wobec 2 proc. wśród pracujących na własny rachunek), w rodzinach niepełnych (7 proc.), małżeństwach z 3 i większą liczbą dzieci (7 proc.), mieszkańców wsi (7 proc.) i miast poniżej 20 tysięcy osób (6 proc.). W przekroju wojewódzkim rezygnacje z wezwania pogotowia w skali większej niż przeciętnie miały miejsce w lubelskim (aż 9 proc.), warmińsko-mazurskim, zachodniopomorskim i podlaskim (zob. tabela 61).

Tabela 61 Zakres rezygnacji z wezwania karetki pogotowia przez gospodarstwa domowe w obawie o płacenie za nią według województw

W Polsce w poprzednich latach lekarze pogotowia ratunkowego często zastępowali lekarzy opieki podstawowej, a pogotowie było niekiedy nazywane przychodnią na kółkach. Taka forma opieki była znacznie droższa niż opieka sprawowana przez lekarzy opieki podstawowej. Tworzenie warunków, w których pogotowie nie będzie nadużywane jest więc uzasadnione potrzebą racjonalnego wykorzystania publicznych środków przeznaczonych na sprawowanie opieki zdrowotnej. Niestety stało się tak, że wprowadzono silne kary finansowe za niezasadne wezwanie, a jednocześnie nie poprawiono funkcjonowania podstawowej opieki w taki sposób, aby to właśnie ona zapewniała poczucie bezpieczeństwa w sytuacji nagłego zachorowania. O tym, czy wezwanie jest, czy nie jest zasadne decyduje w obecnym systemie lekarz pogotowia.

Część rezygnacji z wezwań pogotowia mogła nie mieć żadnego związku z pogorszeniem zdrowia (np. wtedy, gdy zamiast pogotowia opieki udzielili lekarze opieki podstawowej, pacjent podjął samoleczenie, albo potrzeba pomocy lekarskiej przestała być odczuwana jako nagląca). Ale doświadczanie sytuacji rezygnacji z wezwania karetki w obawie przed opłatą może wpływać negatywnie na poczucie bezpieczeństwa w sytuacji choroby. Mogło również zdarzać się tak, że wśród osób, które zrezygnowały z wezwania karetki w obawie przed opłatą były i takie, które potrzebowały pilnej pomocy lekarskiej, ale nie otrzymały jej z innych miejsc. Silne sankcje za niezasadne wezwanie mogą być wprowadzone dopiero wtedy, gdy w sposób znaczący poprawi się funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej w godzinach popołudniowych i nocnych. W niektórych regionach łagodzono lęki przed opłatami za tzw. niezasadne wezwanie pogotowia albo rozdając instrukcję, jak odwołać się od nałożonej opłaty, albo poprzez nieformalne zmowy lekarzy pogotowia, którzy postanowili w interesie pacjentów nikomu nie wystawiać rachunku za niezasadne wezwanie karetki (Tymowska, 2000).

6.2.3. Wybór miejsca uzyskania podstawowej opieki zdrowotnej i pozycja lekarza pierwszego kontaktu

Jedną z istotnych zmian, którą wdrożono od 1999 r. mocą ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, było przyznanie pacjentowi prawa wyboru lekarza oraz uzależnienie korzystania z porad lekarzy specjalistów (z małymi wyjątkami) od posiadania skierowania wystawionego przez lekarza określanego jako lekarz pierwszego kontaktu. Może nim być lekarz ze specjalizacją z zakresu medycyny rodzinnej, ogólnej, chorób wewnętrznych, a w przypadku dzieci - również lekarz pediatra.

Przez całe lata 90. politycy zdrowotni niezwykle silnie eksponowali potrzebę wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarza rodzinnego nazywano odźwiernym systemu, miał on w zamyśle reformatorów przejąć odpowiedzialność za leczenie większości chorób, z którymi zgłosi się pacjent, być jego przewodnikiem po systemie, doradcą, koordynatorem opieki. Getzen (2000) zwraca uwagę, że w wielu systemach opieki zdrowotnej przyjmowano założenia o potrzebie uznania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej za najważniejszy segment systemu. Ale mechanizmy alokacji środków (a one decydują o istotnych cechach systemu) wcale nie umacniały pozycji lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W Polsce, w wyniku decyzji o charakterze politycznym, zwiększono nakłady na podstawową opiekę zdrowotną. Osoby zatrudnione w tej części systemu najsilniej odczuły finansowe korzyści związane z nowymi zasadami finansowania usług (stosuje się tu stawki kapitacyjne, czyli przypisane do pacjenta, który dokonał wyboru danego lekarza). Wydaje się, że wzrosła również pozycja tych lekarzy w systemie, bowiem to od wystawianych przez nich skierowań zależą obecnie dochody wielu lekarzy i "przemieszczanie" się pacjenta po różnych szczeblach systemu.

Jeśli prawo wyboru lekarza i uzależnienie jego dochodów od liczby pacjentów, którzy go wybrali, uznać za wyraz wprowadzenia mechanizmów rynkowych w opiece zdrowotnej, to należy uznać, że te mechanizmy działają w rzeczywistości. Ale za Edmundem Mokrzyckim (2000) można powiedzieć, że mechanizm rynkowy zadziałał tam, gdzie mu pozwolono, czyli gdy powodował, że w wyniku konkurencji byli przegrani, ale nie naruszył jednocześnie interesów tych, którzy byli silni i potrafili bronić swoich pozycji. W podstawowej opiece zdrowotnej prawie wszyscy tam zatrudnieni wygrali. Nie musieli ostro między sobą konkurować o pacjentów, bowiem w tej części opieki nie było nadmiaru dostawców świadczeń, a wybory pacjentów nie spowodowały dotąd bankructw - dla wszystkich znalazło się miejsce. Poprzez wybory dokonane przez pacjenta i stawkę kapitacyjną stosowaną w umowach podpisywanych przez kasy, każdemu przypisano udziały w tym rynku.
Politycy nie do końca wyjaśnili swoje intencje związane z wprowadzeniem instytucji lekarza rodzinnego i systemu skierowań. Spowodowało to, że gdy w praktyce zostały one ujawnione (chodzi o reglamentowanie dostępu do specjalistów poprzez skierowania), spotkały się z silnymi negatywnymi opiniami pacjentów narzekających na trudności w zaspakajaniu potrzeb zdrowotnych. W dalszej części opracowania będzie zamieszczony opis tych opinii, które zebrano w badaniu.

Skoro instytucji lekarza pierwszego kontaktu przypisano tak duże znacznie, zasadne było zbadanie jakimi kryteriami oceny posługiwały się osoby z różnych gospodarstw domowych dokonując wyboru tego lekarza.

Z badania wynika, że po upływie ponad roku od wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych w 96 proc. gospodarstw domowych dokonano już wyboru przychodni (ośrodka zdrowia), ale w mniejszej liczbie gospodarstw (81proc.) dokonano wyboru konkretnego lekarza pierwszego kontaktu.

Z uzyskanych odpowiedzi wynika, że 6 proc. gospodarstw domowych nie wiedziało w pierwszym kwartale 2000 r., kto to jest lekarz rodzinny. Wśród emerytów i rencistów takich osób było 9 proc., a wśród pracujących na własny rachunek - 4 proc. Dane te są jednym z dowodów na niedostatki w informowaniu o wdrażanym systemie (będzie jeszcze o tym mowa w dalszej części opracowania).

Prawie 6 proc. gospodarstw domowych podało, że nie miało możliwości wyboru lekarza opieki podstawowej. Więcej jest takich gospodarstw wśród pracowników użytkujących gospodarstwo rolne, wśród gospodarstw nierodzinnych i rodzin niepełnych.

Ważną częścią badania było rozpoznanie przesłanek, jakimi kierowano się przy wyborze miejsca podstawowej opieki. Dominującymi powodami okazały się bliskość przestrzenna i kontynuacja opieki w tym samym ośrodku (zob. wykres 30).

WYKRES 30

Rolnicy i pracownicy użytkujący gospodarstwa rolne byli bardziej niż inni wrażliwi na bliskość miejsca zamieszkania i silniej preferowali publiczne placówki. Byli mniej wrażliwi na wybór z uwagi na dobre wyposażenie ośrodka i dobrą o nim opinię.

Na uwagę zasługuje fakt, że dostęp do innych świadczeń dzięki wyborowi danego miejsca zapewniania podstawowej opieki zdrowotnej (czyli tzw. sieć współpracujących ze sobą instytucji) bardziej cenią osoby utrzymujące się z niezarobkowych źródeł utrzymania, pracownicy, emeryci i renciści. Gospodarstwa pracownicze wyżej niż inne typy gospodarstw cenią dobre wyposażenie instytucji zapewniającej opiekę podstawową.

Pracujący na własny rachunek preferowali prywatne podmioty częściej niż inni i większą także od innych przywiązywali wagę do dobrej opinii o lekarzu lub miejscu opieki podstawowej. Gospodarstwa wiejskie dokonywały wyboru głównie z uwagi na bliskość do lekarza i podążając śladem innych członków rodziny lub znajomych. Gospodarstwa z największych miast częściej niż inne wskazywały na sieć współpracujących instytucji jako kryterium wyboru miejsca uzyskiwania podstawowej opieki zdrowotnej, czyli bezpieczeństwo dostępu i do innych form opieki, gdy zajdzie taka potrzeba.

Badano również przyczyny braku decyzji odnośnie wyboru miejsca uzyskania opieki podstawowej. Ankietowani proszeni byli o wskazanie głównych przyczyn spośród kilku podanych do wyboru. 23 proc. gospodarstw, które jeszcze nie wybrały, podaje, że nie przewiduje korzystania z usług finansowanych przez kasy chorych; 5 proc. twierdzi, że wybierze lekarza czy przychodnię wtedy, gdy zachoruje; 18 proc. nie wie, jak dokonać wyboru, a 52 proc. gospodarstw przypuszcza, że zostali automatycznie zapisani, bo kiedyś dana przychodnia była ich rejonową. Dwie najczęściej podawane przyczyny braku dokonania dotąd wyboru (automatyczne zapisanie i wybranie dopiero wtedy, gdy zachorują) często podają gospodarstwa wiejskie i z małych miasteczek. Natomiast gospodarstwa, które do marca 2000 r. nie wybrały jeszcze miejsca zapewniania podstawowej opieki zdrowotnej, a mieszkają w miastach powyżej 500 tys. osób, często nie przewidują korzystania z usług opłacanych przez kasy i to podają jako główną przyczynę zaniechania dokonania wyboru miejsca podstawowej opieki lekarskiej.

Interesującym wynikiem badania jest informacja o tym, że tylko 32 proc. badanych osób podało, że ich lekarz pierwszego kontaktu wie o wszystkich badaniach i leczeniu, 31 proc., że nie wie, 25 proc. nie chodzi do takiego lekarza a prawie 11 proc., że nie ma swojego lekarza pierwszego kontaktu. Najwięcej osób, które nie mają takiego lekarza jest wśród młodszych (do 34 r.ż.), głównie w dużych miastach. W miastach o liczbie ludności od 200 do 500 tys. aż 21 proc. badanych osób nie ma jeszcze swojego lekarza pierwszego kontaktu. Najmniejszy odsetek osób, które podały, że nie mają jeszcze wybranego lekarza pierwszego kontaktu zamieszkuje województwo wielkopolskie i małopolskie (po 4 proc.), a największy w województwach kujawsko-pomorskim (20 proc.), śląskim (18 proc.) i lubelskim (17 proc.). Należy pamiętać, że wśród osób młodych (te dominują w grupie, która nie ma wybranego lekarza pierwszego kontaktu), jest wiele takich, które korzystają z opieki zapewnianej w ramach abonamentu wykupionego przez pracodawcę. Wśród osób będących głową gospodarstwa, szczególnie młodszych (do 34 lat), więcej jest mężczyzn. Młodzi korzystają z opieki zdrowotnej rzadziej niż inni, a mężczyźni jeszcze rzadziej. To również może być wyjaśnieniem większej liczby osób, która nie wybrała lekarza pierwszego kontaktu w grupie do 35 roku życia. Wśród osób z wykształceniem wyższym oraz podstawowym jest nieco więcej, które jeszcze nie wybrały lekarza niż w innych grupach edukacyjnych.

O tym, że lekarz pierwszego kontaktu wie o leczeniu podejmowanym u innego lekarza i o wynikach badań prowadzonych na zlecenie innych lekarzy, częściej informują osoby starsze (57 proc. w grupie powyżej 65 roku życia, przy średniej wynoszącej 32 proc. i przy 15 proc. wśród osób młodych do 24 roku ). Wiek, wykształcenie i poziom dochodów znacznie silniej różnicują te odpowiedzi aniżeli inne cechy respondentów. Osoby młodsze, lepiej wykształcone i z dochodami na osobę z górnego kwartyla znacznie rzadziej niż inne podają, że ich lekarz pierwszego kontaktu wie o ich leczeniu u innych lekarzy i o wynikach badań wykonywanych na zlecenie innych lekarzy.

Należy oczekiwać, że podobnie jak ma to miejsce w innych krajach Europy, osoby młodsze, lepiej wykształcone i zamożniejsze nie będą zainteresowane tym, aby całość ich leczenia koordynował lekarz pierwszego kontaktu i w sytuacji choroby nie będą poszukiwały opieki sprawowanej przede wszystkim przez takiego właśnie lekarza (Tymowska, 1999). Podobną postawę będą mieć zapewne prywatni przedsiębiorcy (tylko 15 proc. z nich podaje, że jeden lekarz ma wszystkie informacje medyczne o nich). Emeryci i renciści znacznie częściej niż inni podają, że ich lekarz pierwszego kontaktu ma o ich leczeniu pełne informacje (odpowiednio 61 i 53 proc.).

Takie opinie są bardzo ważne, wskazują bowiem, że tylko niektóre grupy społeczne zaakceptują system opieki zdrowotnej, w którym głównym podmiotem zapewniania opieki i koordynatorem innych form opieki miałby być wybrany lekarz pierwszego kontaktu. Dla wielu grup dobrym lekarzem będzie nie ten, który ma pełną informację o problemach zdrowotnych pacjenta, lecz ten, który jest dobrze usytuowany w sieci współpracujących ze sobą instytucji medycznych, do których w razie potrzeby zgłosi się pacjent. Dobre zrozumienie wpływu takich postaw na popyt na usługi mają ci dyrektorzy szpitali, którzy ostatnio otworzyli w szpitalnych budynkach praktyki lekarzy rodzinnych i ci dyrektorzy dobrze funkcjonujących zintegrowanych zakładów, którzy nie są skłonni rozdzielać opieki szpitalnej i ambulatoryjnej dotychczas zintegrowanej w jednej organizacji. Nie tylko powiększają swoje udziały w rynku i różnicują dochody z tytułu różnych umów, ale jeszcze czerpią korzyści z tego, co w ekonomii określa się jako popyt ciągniony (np. popyt na diagnostykę jako efekt popytu na takie dobro finalne, jakim jest porada lekarska), oraz z tytułu ciążenia pacjentów do tych szpitali, których lekarze współpracują z lekarzami zapewniającymi opiekę ambulatoryjną.

W badaniu zapytano wszystkie osoby dorosłe, czy lekarz informował je, że wykupienie droższego leku będzie wymagało wniesienia przez pacjenta dodatkowych dopłat. Okazało się, że 41 proc. osób nie było o tym informowanych (również w grupie osób z niskimi dochodami), 19 proc. osób uzyskało taką informację, a 40 proc. nie miało przepisywanych leków.

Badanie potwierdza opinie o tym, że lekarze ordynujący leki na recepty nie występują w charakterze rzecznika interesów finansowych pacjenta i nie troszczą się o informowanie go o kosztach, które musi on ponieść w związku z ordynacją lekarską.

Osoby, które podały, że obecnie łatwiej jest dostać się do lekarza, zapytano, z czego to wynika. Powody, według częstości wskazań, były następujące: zapisanie się przez telefon, zapis z wyprzedzeniem, umówienie godziny wizyty oraz wydłużone godziny przyjęć (osoby w wieku produkcyjnym częściej niż inni respondenci wymieniały dłuższe godziny przyjęć).

W 1999 r. pacjenci dokonywali wyboru lekarza pierwszego kontaktu (wcześniej tylko w niektórych regionach istniała taka możliwość). W następnych badaniach należy zbadać przyczyny zmiany tego lekarza. Na Węgrzech głównym powodem zmiany lekarza okazało się poszukiwanie lepszych osobistych relacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, a osoby z wyższym wykształceniem okazały się bardziej niż inne grupy społeczne zadowolone z szans, jakie dała im zmiana lekarza ( Evaluation, 1997). Z badań węgierskich wynika, że nie narzekano tam na niedostatek wiedzy o ogólnych zasadach działania zreformowanej służby zdrowia (w Polsce wiele osób nie ma dostatecznych informacji na ten temat, o czym będzie mowa dalej). Ale mimo takiego stanu, na Węgrzech przedmiotem niepokoju w 1997 r. było to, że jedynie polowa społeczeństwa miała zadawalajace informacje dla podejmowania decyzji o zmianie lekarza. Pozostali nie byli w stanie skorzystać z przysługujących im praw. Dostęp do informacji jest także i w Polsce ważnym czynnikiem powodującym nierówności w opiece zdrowotnej (Tymowska, 1999).

6.2.4. Wydatki z budżetów gospodarstw domowych na opiekę zdrowotną

W Polsce już od wielu lat rośnie udział wydatków ponoszonych przez gospodarstwa domowe w ogólnej sumie wydatków na opiekę zdrowotną. Nie dysponujemy dostatecznie rzetelnymi danymi, aby dokładnie oszacować ich skalę. System statystyki krajowej nie zapewnia również pełnych danych o wydatkach ponoszonych ze źródeł publicznych. Nie wszystkie wydatki budżetowe daje się przy obecnych rachunkach społecznych przypisać do systemu opieki zdrowotnej (Tymowska, 2000). Biorąc pod uwagę te ułomności naszej statystyki można jednak wskazać, że w ogólnej sumie wydatków na zdrowie udział wydatków ponoszonych bezpośrednio z kieszeni pacjenta w momencie korzystania z usług wynosił w 1999 roku około 40 proc. Dla porównania, w 1986 r. udział ten szacowano na 10 proc.

Badano obciążenie budżetów gospodarstw domowych wydatkami na leczenie szpitalne w ciągu ostatniego roku oraz na wszystkie formy leczenia i zakupy leków w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Wyróżniono następujące rodzaje wydatków:

• oficjalne zakupywanie usług medycznych oraz leków,
• opłaty wnoszone przy okazji pobytu w szpitalu czy korzystania z opieki ambulatoryjnej (tzw. cegiełki, opłaty za nocne dyżury, zakup leków dla pacjenta leczonego w szpitalu, zakup środków pomocniczych itp.),
• wydatki na tzw. dowody wdzięczności (opłaty, dzięki którym starano się pozyskać opiekę o lepszej jakości niż oficjalnie przysługująca lub uzyskać ją w szybszym terminie),
• wydatki związane z prezentami jako dowodami szczerej wdzięczności za uzyskaną opiekę.

Roczna suma przypadająca średnio na jedno gospodarstwo domowe, wydatkowana w związku z pobytem w szpitalu, wyniosła blisko 1400 zł., ale suma wydatkowana na oficjalny zakup usług z zakresu opieki szpitalnej wyniosła 553 zł. (znacznie więcej wydatkowały gospodarstwa utrzymujące się z niezarobkowych źródeł)¹⁸ . Wartość formalnych opłat towarzyszących pobytowi w szpitalu wynosiła średnio 282 zł. Na tzw. dowody wdzięczności w skali roku wydano przeciętnie w gospodarstwie domowym korzystającym z opieki szpitalnej 385 zł, a na prezenty jako dowody prawdziwej wdzięczności - 162 zł.

Na uwagę zasługuje to, że dla wszystkich czterech rodzajów wydatków najmniejsze wartości występują w gospodarstwach związanych z rolnictwem, a więc w tych, które obok małomiasteczkowych korzystają ze szpitali częściej niż inne. Jedynie w rodzinach pracujących na własny rachunek poziom wydatków na prezenty jest jeszcze mniejszy niż w gospodarstwach utrzymujących się z rolnictwa (gospodarstwa związane z rolnictwem wydały na ten cel średnio 102 zł, te drugie - 89 zł., a pracownicy - więcej niż średnia dla badanych gospodarstw). W analizie różnic wydatków związanych z opieką szpitalną zwraca uwagę fakt, że rodziny niepełne i jednorodzinne małżeństwa bez dzieci - to typy gospodarstw, gdzie więcej niż średnio wydaje się na grzecznościowe prezenty.

Stosunkowo najwięcej gospodarstw kupujących oficjalnie usługi szpitalne i wnoszących opłaty towarzyszące żyje w miastach o liczbie ludności powyżej 500 tys. osób i w miastach od 100 do 200 tys. mieszkańców. Najmniej takich usług zakupują gospodarstwa zamieszkałe na wsi. Tzw. dowody wdzięczności częściej niż w innych gospodarstwach wyróżnionych z uwagi na miejsce zamieszkania występują w miastach o liczbie ludności od 20 do 100 tys., w miastach poniżej 20 tys. i w wielkich aglomeracjach. Prezenty częściej wręczają gospodarstwa zamieszkujące duże miasta (o liczbie ludności od 200 do 500 tys.).

Rozkład wydatków na leczenie szpitalne wg województw wyglądał następująco:

• oficjalny zakup usług: najwyższe wartości w świętokrzyskim, kujawsko-pomorskim i pomorskim; najniższe - w warmińsko-mazurskim i lubelskim;
• opłaty towarzyszące pobytowi w szpitalu: najwyższe w woj. mazowieckim i zachodniopomorskim; najniższe w podlaskim i lubelskim;
• tzw. dowody wdzięczności: najwyższe w woj. łódzkim, wielkopolskim, śląskim i mazowieckim; najniższe - w warmińsko-mazurskim i podlaskim;
• prezenty jako dowód szczerej wdzięczności: największe kwoty w woj. podlaskim, śląskim i lubuskim, najmniejsze - w opolskim i zachodniopomorskim.

W ogólnej średniej sumie rocznych wydatków przypadających na gospodarstwo domowe korzystające z opieki szpitalnej, wynoszącej blisko 1400 zł, około 40 proc. stanowiły wydatki na tzw. dowody wdzięczności i na prawdziwe dowody wdzięczności (te ostatnie stanowiły średnio 12 proc. ogólnych wydatków ponoszonych przez gospodarstwa na leczenie szpitalne), a pozostałe 60 proc. stanowił koszt oficjalnego zakupu usług i opłaty towarzyszące. Tak więc co najmniej 560 zł z prywatnych kosztów leczenia szpitalnego stanowiły pieniężne i rzeczowe dary dla personelu, natomiast pozostałe ok. 840 zł od przeciętnego pacjenta trafiało do kasy instytucji.

W badaniu interesowano się łącznym obciążeniem dochodów gospodarstw domowych wydatkami na wszystkie rodzaje opieki zdrowotnej w ostatnich trzech miesiącach. Średnie obciążenie gospodarstwa domowego, które opłacało wszelkie wydatki na leczenie z własnej kieszeni, wyniosło 1092 zł. Z tego 25 proc. stanowiły wydatki na zakup usług, 22 proc. na leki, a 19 proc. - to tzw. dowody wdzięczności. Wydatki na prezenty wynosiły średnio 160 zł, co stanowiło około 15 proc. łącznego obciążenia dochodów gospodarstw domowych wydatkami na opiekę zdrowotną pokrywaną z własnej kieszeni (zob. tabele 62-65).

Tabela 62 Obciążenie gospodarstw domowych wydatkami na usługi placówek służby zdrowia oraz leki i inne artykułu farmaceutyczne związane z chorobą według grup społeczno-ekonomicznych

Tabela 63 Obciążenie gospodarstw domowych wydatkami na usługi placówek służby zdrowia oraz leki i inne artykułu farmaceutyczne związane z chorobą według typu gospodarstwa

Tabela 64 Obciążenie gospodarstw domowych wydatkami na usługi placówek służby zdrowia oraz leki i inne artykułu farmaceutyczne związane z chorobą według klasy miejscowości zamieszkania

Tabela 65 Obciążenie gospodarstw domowych wydatkami na usługi placówek służby zdrowia oraz leki i inne artykułu farmaceutyczne związane z chorobą według województw

Wydatki wnoszone zasadniczo do instytucji (zakup usług, zakup leków, opłaty towarzyszące) stanowiły łącznie blisko 66 proc. (zatem podobnie jak w przypadku leczenia szpitalnego) (blisko 699 zł. w ciągu 3 miesięcy na 1 gospodarstwo). Pozostałe 34 proc. (393 zł.) - to wydatki nieformalne kierowane do indywidualnych osób w formie pieniężnych lub rzeczowych prezentów grzecznościowych. W przypadku leczenia szpitalnego udział wydatków zaliczonych do nieformalnych jest zatem nieco wyższy aniżeli w przypadku leczenia ambulatoryjnego.

Na zakup usług więcej niż inne wydawały gospodarstwa domowe mieszkające w największych miastach, pracujące na własny rachunek, w województwach dolnośląskim, mazowieckim i pomorskim. Najmniej wydawały na taki cel gospodarstwa wiejskie i mieszkańcy województwa opolskiego.

Na leki najwięcej wydawały gospodarstw, których głównym źródłem utrzymania była działalność gospodarcza na własny rachunek oraz emeryckie i utrzymujące się z renty (te dwie ostatnie grupy częściej niż inne korzystają z opieki zdrowotnej). Gospodarstwa miejskie wydają na leki więcej niż wiejskie (przyczyną jest zapewne większa odległość do aptek, rzadsze korzystanie z opieki ambulatoryjnej i niższe dochody). Inne cechy gospodarstw nie różnicują istotnie tych wydatków. Gospodarstwa rolnicze płacą najmniej i na prezenty, i na tzw. dowody wdzięczności ułatwiające korzystanie z opieki.

W województwach śląskim i wielkopolskim wydatki na tzw. dowody wdzięczności były wyższe niż w innych województwach (najniższe były w opolskim, pomorskim i warmińsko-mazurskim). Wydatki na grzecznościowe prezenty (niewiele ich było w wielkich aglomeracjach) były najwyższe w warmińsko-mazurskim i mazowieckim, a najniższe w opolskim i zachodnio-pomorskim.
Dane o wydatkach na opiekę zdrowotną pokrywanych z własnej kieszeni wskazują, że jest to obciążenie stosunkowo wysokie, a wydatki oficjalnie ponoszone na zakup usług i dóbr są wyższe niż te, które mają charakter nieformalny i które zasilają bezpośrednio dochody pracowników służby zdrowia. Ci ostatni nie płacą od uzyskanych w ten sposób dochodów podatków. W wielu krajach, gdzie istnieje kulturowo uwarunkowany zwyczaj obdarowywania lekarzy czy innych pracowników opieki zdrowotnej w dowód prawdziwej wdzięczności, dochody uzyskane tą drogą są opodatkowane i powszechnie akceptowane.

Nie dysponujemy danymi, na podstawie których można by określić, jak rozkładają się wydatki ponoszone z kieszeni pacjenta między różne grupy zawodowe pracujące w instytucjach opieki zdrowotnej. Można jedynie przypuszczać, że rozkład ten nie jest równomierny i w niejednolity sposób przysparza korzyści różnym grupom pracowników czy właścicielom prywatnych instytucji sprzedających swoje usługi na rynku. Z badań przeprowadzonych na Węgrzech wynika, że w dużych szpitalach tylko 10 proc. lekarzy przyjmowało różnego rodzaju nieformalne opłaty, ale 2 proc. gromadziło 80 proc. dochodów z tych opłat (Kornai, 1998).

Jak zauważa Kornai, stawki opłat powiązanych z tzw. dowodami wdzięczności są niejawne, rynek usług tak finansowanych również jest niejawny, pacjent często nie wie, czy płaci zbyt dużo, czy zbyt mało. System wnoszenia tych opłat czy wręczania rzeczowych darów rodzi u obu stron transakcji wiele problemów etycznych. Trzeba się zgodzić z opinią Kornaia, że nieformalne opłaty są istotną barierą w rozwoju prywatnego sektora respektującego biznesowe zasady produkcji i wymiany dóbr oraz usług. Jak wynika z przeprowadzonych badań, udział wydatków na oficjalne zakupy dóbr i usług jest w Polsce wyższy aniżeli udział wydatków na różne dowody wdzięczności. Należy oczekiwać, że im silniej będą się rozwijały instytucje oferujące usługi i funkcjonujące na jawnym rynku, gdzie osoby skłonne do zakupu usług i mogące to uczynić będą mogły zawierać jawne transakcje, tym mniejsze będzie znaczenie niejawnego rynku usług, związanego z tym, co nazwaliśmy w badaniu tzw. dowodami wdzięczności.

Należy jednak zwrócić uwagę, że w Polsce wiele instytucji oferujących prywatnie opłacane usługi istnieje dlatego, że sprzedawane przez nie usługi pozwalają na szybszy dostęp do opieki finansowanej ze źródeł publicznych i zapewnianych przez instytucje publiczne. Jeśli proces prywatyzacji tych ostatnich zostałby przyspieszony, "przerzucanie" pacjenta i kosztów opieki na placówki publiczne byłoby znacznie utrudnione przez nadzór prywatnych właścicieli czy działających w ich interesie menedżerów. Ceny usług sprzedawanych na prywatnym rynku wzrosłyby wtedy znacznie, a ryzyko wydatków mogłoby być na tyle wysokie, że zachęcałoby to do zakupu polis dobrowolnych ubezpieczeń.

Wielu pacjentów poszukuje prywatnych usług specjalistycznych m.in. dlatego, że nie akceptuje dostępu do nich uzależnionego od uzyskania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Doświadczenia Szwecji, gdzie również istnieje taki warunek wskazują, że osoby z wyższym wykształceniem znacznie częściej niż inne omijają lekarza ogólnego i mają wysoką skłonność do korzystania z odpłatnych usług specjalistycznych (Anell, 1997). Z kolei w Finlandii, gdzie wszyscy muszą ponosić pewną opłatę za usługi specjalistów, znacznie częściej korzystają z tych usług osoby z wyższym wykształceniem; pacjenci z niższym wykształceniem poprzestają często na bezpłatnych usługach lekarza ogólnego (Keskimaki, 1996). Również w Holandii w grupach osób z wyższym wykształceniem obserwuje się zjawisko większej intensywności korzystania z ambulatoryjnych usług specjalistycznych niż poprzestawanie na opiece lekarza ogólnego, typowe dla grup o niższym poziomie wykształcenia (van der Meer, 1996).

Badania nad zachowaniami pacjentów przeprowadzone w Szwecji wskazują, że osoby starsze cenią sobie ciągłą opiekę lekarza znacznie bardziej niż młodsze. Ci ostatni akceptują częste zmiany lekarza, natomiast nie akceptują postaw tych lekarzy, którzy nie włączają pacjentów jako partnerów do decyzji o zastosowaniu różnych procedur medycznych (Anell, 1996).

Również na Węgrzech stwierdzono, że pacjenci z wyższym wykształceniem częściej niż inni korzystają w przypadku konieczności kontaktu ze służbą zdrowia z usług specjalistycznych opłacanych prywatnie, pomijając lekarzy ogólnych i skierowania od lekarzy opłacanych ze środków publicznych (Social, 1998).

Nasze badanie dowodzi, że podobne oczekiwania i zachowania występują również w Polsce. Osoby z wyższym wykształceniem będą coraz bardziej skłonne płacić za specjalistyczne usługi uzyskiwane na prywatnym rynku zamiast kierować się do specjalisty ze skierowanie od lekarza ogólnego, zaś osoby młode będą wyżej ceniły opiekę w stylu McDonalda, aniżeli korzystania z usług stałego lekarza. Wiele prywatnych instytucji medycznych, a stopniowo i niektóre publiczne, do tych właśnie grup będzie adresowało usługi specjalistyczne.

Wydatki ponoszone przez gospodarstwa domowe na opiekę zdrowotną mogą być rozpatrywane jako rodzaj ciężaru, jaki te gospodarstwa ponoszą, mimo tego, że opłacają składkę powszechnego ubezpieczenia. Są one jednocześnie rodzajem papierka lakmusowego wskazującego na rozmiary zjawiska, które można by, posługując się pojęciami wprowadzonymi przez Arnolda Hirschmana (1995), nazwać rozstaniem z systemem świadczeń opłacanych ze źródeł publicznych. Te grupy społeczne, które nie wierzyły w to, że poprzez krytykę systemu mogą wpłynąć na jego jakość, rozstały się z nim i opłacają opiekę z własnych dochodów. Im więcej będzie takich rozstań, tym mniej będzie prawdopodobne, że ci, którzy zostaną w systemie będą mogli poprzez krytykę wymusić jego doskonalenie. Może powstać wtedy zjawisko, które Hirschman nazywa atrofią krytyki, czyli brakiem zmiany zachowań krytykowanych instytucji w związku ze słabością tej krytyki i brakiem sposobów jej artykulacji.

Istnienie prywatnie opłacanego rynku usług medycznych (zarówno takiego, który jest jawny, jak i tego, który jest niejawny) może być interpretowane także w inny jeszcze sposób: dzięki wzrostowi gospodarczemu wzrasta liczebność tych grup społecznych, które dysponują takimi nadwyżkami dochodów, że mogą je przeznaczyć na zakup świadczeń zdrowotnych i które przywiązują duże znaczenie do konsumpcyjnych atrybutów tych usług. Jednocześnie transformacja systemowa sprzyja rozwojowi prywatnych instytucji medycznych a także temu, aby zakłady publiczne oficjalnie sprzedawały swoje usługi tym, którzy mogą i chcą za nie płacić.

Można więc powiedzieć, że oficjalne zakupy usług to nie tylko objaw nierównego, bo zależnego od kondycji finansowej gospodarstw domowych, dostępu do świadczeń. To również objaw korzyści, jakie niektóre grupy społeczne i wiele instytucji medycznych, a pośrednio także ci, którzy zaopatrują te instytucje, czerpią z rozwoju gospodarczego. Wydaje się, że właśnie świadomość tych korzyści powoduje, że gdy w badaniu pytano o ocenę możliwości leczenia, stosunkowo wiele osób (51 proc. respondentów) odpowiedziało, że jest ona obecnie lepsza niż przed reformą. W tej grupie są zapewne osoby, które odczuły poprawę możliwości leczenia w ramach systemu finansowanego przez kasy chorych (np. poprawę w podstawowej opiece zdrowotnej, w pogotowiu w sytuacjach zagrożenia zdrowia), ale także osoby, które mogą oficjalnie kupić usługi na rynku po cenach, które nie stanowią zagrożenia dla ich dochodów (m.in. dzięki możliwości przerzucenia części kosztów opieki zapewnianej prywatnie na publicznego płatnika).

Przed 1999 r. istniały następujące przyczyny korzystania z usług opłacanych z własnej kieszeni (Dziubińska-Michalewicz, 1994; Golinowska, 1995; Tymowska, 1999):

• zapewnianie sobie usług u lekarza obdarzonego zaufaniem i świadomie wybranego, czego nie udawało się uzyskać w systemie finansowanym ze źródeł publicznych ze względu na brak prawa do wyboru lekarza;
• poszukiwanie szybszego dostępu do lekarza czy diagnostyki (zapewnianie sobie luksusu dostępu), w związku z reglamentowaniem przez kolejkę dostępu w sektorze publicznym oraz poszukiwanie dostępu w godzinach odpowiadających pacjentowi, z możliwością zapisów na określoną godzinę;
• upewnianie się co do diagnozy postawionej przez lekarzy finansowanych ze źródeł publicznych;
• poszukiwanie lepszych warunków zapewniania opieki oraz satysfakcjonujących relacji personalnych z lekarzem i innymi pracownikami;
• "przeskakiwanie" kolejki oczekujących oraz administracyjnie wyznaczonego rejonu obsługi dzięki kontaktom z lekarzem pracującym jednocześnie w sektorze prywatnym i publicznym;
• poszukiwanie lepszej opieki zapewnianej w instytucjach publicznych, dzięki nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z lekarzem w jego drugim miejscu pracy, czyli w instytucji prywatnej;
• poszukiwanie dostępu do nowych technologii medycznych w oczekiwaniu wyższej skuteczności leczenia, większego komfortu leczenia i większego bezpieczeństwa, w sytuacji wolnego wdrażania niektórych technologii w sektorze finansowanym ze środków publicznych;
• wypłacanie części wynagrodzeń za pracę na niektórych rynkach pracy w postaci nieopodatkowanych benefitów, w tym prawa do opieki zdrowotnej finansowanej przez pracodawców dla swoich pracowników, niekiedy z częściowym ich udziałem finansowym.

6.2.5. Subiektywne oceny dostępu do usług, możliwości leczenia, stopnia zaspokojenia potrzeb i relacji z lekarzami

Dla jakości życia istotne są subiektywne oceny dostępu i korzystania z usług zdrowotnych. Oceny te kształtują opinię publiczną na temat wdrażanych od 1999 r. zmianach w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej.
Ok. połowy respondentów stwierdziło, że ich zdaniem dostęp do lekarza i placówek służby zdrowia jest obecnie trudniejszy niż dawniej (zob. tabela 66) . Wśród osób w wieku 45 - 59 lat takie przekonanie wyraża 56 proc., ale wśród osób w wieku powyżej 65 roku tylko 20 proc. Osoby starsze prawdopodobnie silnie odczuły poprawę w odstępie do opieki podstawowej, z której korzystają częściej niż młodsze, a ponadto wiele spraw związanych z dostępem może być załatwiane dla nich przez młodszych członków rodziny.

Tabela 66. Czy obecnie dostęp do lekarzy i placówek służby zdrowia jest łatwiejszy czy trudniejszy niż dawniej?

W grupie do 24 lat więcej osób niż w innych grupach wiekowych nie wie, czy dostęp jest łatwiejszy czy trudniejszy (osoby te rzadziej korzystają z opieki). Wśród osób z wyższym wykształceniem więcej osób mówi, że dostęp jest trudniejszy niż wśród niżej wykształconych. Może to być wyrazem i mniejszego krytycyzmu, i mniejszych oczekiwań osób gorzej wykształconych.
Więcej narzekań na trudniejszy dostęp jest w wielkich miastach, a w przekroju wojewódzkim - w podlaskim, małopolskim i łódzkim. W województwach śląskim, wielkopolskim i opolskim ocen wskazujących na łatwiejszy dostęp jest więcej niż wśród ogółu Polaków.

Osoby z gospodarstw rolniczych, rencistów i pracowników sektora publicznego częściej niż inne grupy społeczno-zawodowe podają, że dostęp jest trudniejszy, ale i więcej niż inni, że łatwiejszy. Jeśli wystąpił łatwiejszy dostęp, to silniej odczuły to osoby bierne zawodowo, renciści, emeryci i bezrobotni (choć w tej ostatniej grupie wiele osób podaje, że nie wie, czy jest trudniej czy łatwiej).

Nie wydaje się, aby w najbliższym czasie możliwa była taka zmiana zasad funkcjonowania systemu, aby w sposób istotny poprawić dostęp do opieki i aby sprostać społecznym oczekiwaniom. Politycy muszą mieć odwagę powiedzieć społeczeństwu, gdzie możliwa jest poprawa dostępu w krótkim czasie, gdzie w dłuższym, a gdzie dostęp musi być zawsze silnie reglamentowany, a więc i utrudniany.

Zasady dostępu są tylko jednym z czynników determinujących opinie o systemie opieki zdrowotnej. Gdy zapytano o ocenę stopnia zaspokojenia potrzeb po wprowadzeniu reformy, średnio 38 proc. gospodarstw domowych podało, że jest on gorszy niż dawniej, prawie 3 proc., że lepszy, ale aż 59 proc, że nie ma zmian. Więcej ocen negatywnych było wśród respondentów zamieszkujących województwa śląskie i podkarpackie, mniej w podlaskim i mazowieckim. Ale w tym ostatnim aż 68 proc. respondentów wyraziło przekonanie, ze jest bez zmian ( w śląskim - 50 proc.). W województwie zachodniopomorskim, śląskim, pomorskim i lubuskim więcej niż w innych województwach jest gospodarstw domowych, które odczuły poprawę w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych.
Ogółem ok. polowy respondentów jest w różnym stopniu zadowolonych z obecnych możliwości leczenia (w tym z dostępności leków), ale wśród nich zadowolonych jest 31 proc. a bardzo zadowolonych ledwie 3 proc., wobec 11 proc. bardzo niezadowolonych (zob. tabela 67).

Tabela 67. W jakim stopniu jest Pan(i) zadowolony(-a) z możliwości leczenia (w tym z dostępności leków)? (pominięto odpowiedzi NIE DOTYCZY)

Zadowolenie z możliwości leczenia może być uznane za subiektywną miarę poczucia bezpieczeństwa w sytuacji choroby. Z uzyskanych w badaniu wyników można wnioskować, że prawie połowa społeczeństwa nie ma poczucia bezpieczeństwa mierzonego zadowoleniem z obecnych możliwości leczenia, ale nieco ponad połowa je ma.
Odsetek niezadowolonych był wyższy w wielkich miastach, a najniższy wśród mieszkańców wsi, co może być związane z mniejszym krytycyzmem osób mających niższe wykształcenie. Większe było zadowolenie w województwach opolskim, wielkopolskim i śląskim, a znacznie niższe w małopolskim, podlaskim i łódzkim. Należy tu zwrócić uwagę, że znaczna część osób może odczuwać zadowolenie z możliwości leczenia, w tym z dostępności leków dlatego, że stać je na opłacenie leczenia z własnych dochodów. W badaniu pytano o zadowolenie z możliwości leczenia w ogóle, a nie tylko z leczenia w sektorze finansowanym ze środków publicznych. Wiele osób może być bowiem zadowolonych dlatego, że zrezygnowały z usług publicznych, są gotowe i stać je na opłacenie leczenia prywatnie, a miejsc uzyskania takiego leczenia jest już wiele i nie jest konieczne odwoływanie się do nieformalnych sposobów uzyskiwania pomocy, częstych wtedy, gdy sektor prywatny nie był tak rozwinięty jak obecnie.

Więcej osób zadowolonych z możliwości leczenia jest w grupach z wykształceniem średnim i wyższym, wśród osób z wyższymi zarobkami (z grupy górnego kwartyla dochodów przypadających na osobę).

Najmniej zadowoleni z możliwości leczenia byli ci, którzy jednocześnie byli najmniej zadowoleni ze swojego zdrowia (bezrobotni, renciści i emeryci). Ci, którzy pozytywniej oceniali swoje zdrowie (studenci, uczniowie, prywatni przedsiębiorcy) byli też bardziej zadowoleni z możliwości leczenia, ale i rzadziej w ogóle korzystali z opieki zdrowotnej.
Poczucie bezpieczeństwa w sytuacji choroby bardzo silnie determinuje subiektywną jakość życia. Spośród badanych osób 25 proc. zetknęło się z sytuacją braku wiedzy o tym, gdzie się zwrócić o pomoc lekarską dla siebie lub kogoś bliskiego (dla prawie 3 proc. osób miało to miejsce często, dla 22 proc. zdarzało się, nigdy nie doświadczyło tej sytuacji 45 proc. osób, a prawie 30 proc. to nie dotyczyło).

Częściej niż osoby najstarsze doświadczyły sytuacji niepewności odnośnie miejsca uzyskania opieki osoby w średnim wieku, zamieszkałe w wielkich i dużych miastach, osoby z wykształceniem wyższym i policealnym i nieco więcej osób z górnego kwartyla dochodów niż z dolnego. Status społeczno-zawodowy nie różnicował w sposób istotny odpowiedzi, równie często nie wiedzieli, gdzie uzyskać pomoc, renciści, jak pracownicy sektora publicznego. Najrzadziej doświadczały takiej sytuacji osoby zamieszkałe w woj. zachodniopomorskim i śląskim.
Wydaje się, że mniejszy brak poczucia bezpieczeństwa w sytuacji choroby doświadczany przez osoby lepiej wykształcone, zamożniejsze i z dużych aglomeracji można wytłumaczyć tym, że korzystają one częściej z opieki zdrowotnej, szczególnie ambulatoryjnej, mają wyższą niż inne grupy potrzebę samodzielnego i świadomego wyboru miejsca leczenia i większe oczekiwania odnośnie informacji ułatwiających dokonywanie świadomego wyboru miejsca uzyskiwania pomocy lekarskiej. Brak wiedzy o tym, gdzie się zwrócić o pomoc, nie jest przez osoby gorzej wykształcone tak silnie uświadamiany i odczuwany jak przez osoby lepiej wykształcone.

Poczucie bezpieczeństwa w sytuacji choroby, silnie determinujące jakość życia, zależy również od poziomu zaufania, jakim respondenci darzyli pracowników służby zdrowia w sytuacji, gdy oni sami lub ktoś bliski potrzebował pomocy. Wśród badanych gospodarstw około 6 proc. podało, że często nie miało zaufania, 33 proc., że to się zdarzyło (pozostali w jednakowej proporcji podawali, że nigdy to nie wystąpiło, lub że to ich nie dotyczy, bo nie korzystali z opieki).

Brak zaufania częściej występował u osób młodych, zamieszkałych w miastach powyżej 500 tys. mieszkańców, u osób z wyższym wykształceniem i zamożniejszych (z górnego kwartyla dochodów). Status społeczno-zawodowy nie różnicował zaufania do służby zdrowia.

Z przeprowadzonego badania wyraźnie wynika, że osoby lepiej wykształcone i z dużych miast są bardziej krytyczne w sytuacji kontaktów ze służbą zdrowia i obdarzają ją mniejszym zaufaniem niż inne grupy. Należy to interpretować jako wyraz zmiany postawy pacjentów należących do tych grup społecznych, przechodzenia od podstawy podporządkowania i pełnego zaufania do postawy bardziej sceptycznej, krytycznej, z mniejszym zaufaniem do decyzji podejmowanych w sprawach ich zdrowia przez pracowników służby zdrowia. Takie zmiany postaw pacjentów obserwuje się w wielu krajach, sprzyjają one rozwojowi instytucji konsumenckich chroniących takie wartości cenione przez pacjentów jak prywatność, respekt dla potrzeb pacjenta, wsparcie, zapewnianie informacji, włączanie pacjenta w procesy decydowania o stosowanych procedurach medycznych (Williamson,1992).

Osoby z wymienionych grup społecznych (lepiej wykształceni i o wyższych dochodach) częściej niż inni doświadczały stresu w kontaktach ze służbą zdrowia. Ogółem 9 proc. respondentów znajdowało się często w takich sytuacjach, 36 proc. osób zdarzało się to, 24 proc badanych nie doświadczyło takiego stresu, a 30 proc. to nie dotyczyło (nie korzystali z opieki). Na uwagę zasługuje fakt, że poza osobami lepiej wykształconymi i zamożnymi, większego niż przeciętnie stresu w kontaktach ze służbą zdrowia doświadczały osoby starsze i w średnim wieku, renciści, emeryci, pracownicy sektora publicznego oraz prywatni przedsiębiorcy. Wiele z tych grup respondentów narażonych na stres, częściej niż inne korzystają z opieki zdrowotnej i - poza wykształceniem - tym właśnie można większe w nich natężenie kłopotów w kontaktach ze służbą zdrowia.

Poczucie bezpieczeństwa gospodarstw domowych w sprawach związanych z chorobą zależy m.in. od informacji, jakie mają na temat zasad korzystania ze zreformowanej służby zdrowia. W badaniu 58 proc. gospodarstw podało, że ma wystarczające informacje. Najwięcej było takich gospodarstw w grupie pracowników (63 proc.), a najmniej wśród rolników i pracowników użytkujących gospodarstwo rolne (48 proc.). Wskazuje to na nierówność w dostępie do informacji, jaką dany typ gospodarstwa domowego uznaje za wystarczającą (w domyśle - dającą poczucie bezpieczeństwa). Rolnicy korzystają rzadziej niż inni z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej i są dodatkowo gorzej poinformowani. Emeryci i renciści korzystają częściej, ale też są gorzej poinformowani niż np. pracownicy (46 proc. emerytów i rencistów nie ma dostatecznej informacji o korzystaniu, przy średniej liczbie gospodarstw niedostatecznie poinformowanych wynoszącej 42 proc.).
Zróżnicowanie informacji wg typów gospodarstw nie jest duże, ale jest znaczące z uwagi na miejsce zamieszkania. 51 proc. gospodarstw wiejskich uważa, że ma wystarczające informacje, a wśród zamieszkałych w aglomeracjach powyżej 500 tys. mieszkańców takich gospodarstw jest 66 proc.

Zdaniem Kornaia (1998), im lepiej społeczeństwo rozumie koszty i oczekiwane korzyści reformy, tym większa jest szansa na poparcie ich. Z badań wynika, że duża część społeczeństwa uważa, że nie uległ poprawie poziom zaspokojenia ich potrzeb zdrowotnych, a wielu uważa, że jest taki sam (choć oczekiwali poprawy). Blisko połowa społeczeństwa uważa, że nie poprawiły im się możliwości leczenia. Takie opinie wynikają nie tylko stąd, że w rzeczywistości wielu osobom potrzebującym opieki jest obecnie gorzej niż dawniej, ale i z innych przyczyn. Politycy obiecywali szybką poprawę, rozbudzili w społeczeństwie nadzieje na szybkie zmiany. Nie zadbano o dobrą informację o zasadach funkcjonowania systemu, wiele osób zagubiło się w nowym systemie opieki, wiele nie potrafi skorzystać z przysługujących im praw wyboru lekarza, wiele utraciło poczucie bezpieczeństwa, które dawał im administracyjnie wyznaczony rejon obsługi, wiele nie rozumie celów reformy (niektóre cele, jak np. ograniczenie korzystania z usług lekarzy specjalistów zostały ukryte przed społeczeństwem). Nie było politycznej zgody na szybką selekcję słabych podmiotów po stronie podaży świadczeń i finansowe wynagradzanie lepszych, akceptowanych przez pacjentów. Obawiano się protestów pracowników publicznych zakładów i chroniono polityczne oraz ekonomiczne interesy organów samorządowych, które dla większości publicznych zakładów są obecnie organami założycielskimi i które miałyby kłopoty przystępując do szybszej likwidacji niektórych zakładów. Ograniczone zasoby musiały więc zostać rozdzielone między dużą liczbę instytucji medycznych, a podstawowym instrumentem chroniącym finanse kas chorych przed nadmiernymi wydatkami stało się limitowanie w umowach liczby usług.

6.3. Reforma systemu oświaty

Julian Auleytner i Janusz Gęsicki

Wprowadzana od 1 września 1999 roku reforma systemu oświaty ma zrealizować trzy główne cele (zob. Reforma systemu edukacji, 1998, s. 10):

• podniesienie poziomu edukacji społeczeństwa przez upowszechnienie wykształcenia średniego i wyższego;
• wyrównanie szans edukacyjnych;
• sprzyjanie poprawie jakości edukacji, rozumianej jako integralny proces wychowania i kształcenia.

Ocena efektów reformy oświaty wymaga dłuższego niż roczny dystansu czasowego. Dlatego bardziej pogłębione analizy będą możliwe dopiero w następnych badaniach. Niemniej już teraz możliwa jest wstępna diagnoza stanu na starcie reformy. Podstawą takiej diagnozy są opinie rodziców na temat samej reformy oraz związanej z nią zmiany planów edukacyjnych w stosunku do dzieci w wieku szkolnym.

6.3.1. Szanse i aspiracje edukacyjne

W 2,8 proc. badanych gospodarstw domowych dzieci, które ukończyły w ostatnich 3 latach szkołę podstawową, nie kontynuowały dalej nauki. Jako najczęstszą przyczynę niekontynuowania przez dzieci nauki¹⁹ po ukończeniu szkoły podstawowej gospodarstwa domowe podawały niechęć dziecka do dalszego kształcenia (ponad 60 proc. takich przypadków), brak zdolności dziecka (ponad 32 proc.) oraz względy materialne (ponad 26 proc.) (zob. wykres 31).

W ponad 47 proc. badanych gospodarstwach dzieci, które ukończyły w ostatnich 3 latach szkołę zasadniczą zawodową, nie kontynuowały dalej nauki (zob. wykres 32). Najczęściej tego typu gospodarstwa występowały w grupach gospodarstw rolników (73 proc.) oraz wśród gospodarstw czerpiących główny dochód z pracy na własny rachunek (71 proc.), zdecydowanie częściej na wsi (56 proc.) niż w mieście (38 proc.). Warto przy tym zwrócić uwagę, że o ile w grupie gospodarstw rolników wykształcenie zasadnicze zawodowe jest bardzo powszechne (w 44,5 proc. z nich są dzieci w wieku 19-21 lat, które ukończyły szkołę zasadniczą zawodową), o tyle w gospodarstwach osób pracujących na własny rachunek ten typ wykształcenia występuje najrzadziej (20 proc.). Tak więc obszar wiejski, a zwłaszcza gospodarstwa rolników, stanowi dzisiaj podstawową enklawę kształcenia dzieci na poziomie zasadniczym zawodowym jako ostatecznym etapie edukacji. Dalsze utrzymywanie się, a tym bardziej pogłębianie tej dysproporcji między wsią i miastem i - w szczególności - między gospodarstwami pracowniczymi i rolniczymi oznaczałoby niepowodzenie w realizacji jednego z podstawowych celów reformy oświaty - wyrównywania szans awansu cywilizacyjnego między miastem i wsią.

Najczęstszą przyczyną niekontynuowania przez dzieci nauki po skończeniu szkoły zasadniczej zawodowej były względy materialne (prawie 37 proc. takich przypadków), podjęcie przez dziecko pracy (ponad 31 proc.) i - dopiero na trzecim miejscu - niechęć dziecka do dalszego kształcenia się (prawie 29 proc.) (zob. wykres 33).

¹⁹Wskaźnik ten oparty został na proporcji przypadków, w których gospodarstwo deklarowało, że któreś z dzieci po zakończeniu danego poziomu edukacji nie kontynuuje nauki, do liczby gospodarstw, w których znajdowały się dzieci w wieku 19-21 lat z danym poziomem wykształcenia. Z tego powodu, a także dlatego, że w pytaniu o kontynuowanie nauki nie sprecyzowano, o jaki rodzaj uczenia się chodzi - nie można danych na temat zasięgu zjawiska niekontynuowania nauki traktować jako w pełni ścisłych. Obrazują one jedynie przybliżony rząd wielkości i informują o różnicach w poszczególnych przekrojach społecznych.

WYKRES 31
WYKRES 32
WYKRES 33

Dopełnieniem powyższego symptomu nierówności są odwrotne do pewnego stopnia proporcje w zakresie szkolnictwa średniego. W ponad 19 proc. badanych gospodarstw domowych dzieci, które ukończyły szkołę średnią w ostatnich 3 latach, nie kontynuowały nauki (zob. wykres 32). Relatywnie najwięcej tego typu przypadków było w grupach gospodarstw domowych rolników (ponad 46 proc.) i mieszkańców wsi (ok. 26 proc.), ale tym razem w gospodarstwach rolników odsetek dzieci kończących szkoły średnie jest niższy niż przeciętnie, a dla absolwentów średnich szkół ogólnokształcących najniższy ze wszystkich grup społeczno-ekonomicznych (niecałe 20 proc.). Zatem mimo, że dzieci wiejskie, zwłaszcza z gospodarstw rolnych, stosunkowo najrzadziej podejmują naukę w szkołach średnich, najczęściej też nie kontynuują nauki po tego typu szkołach. Jako przyczynę niekontynuowania dalszej nauki przez dzieci po szkole średniej gospodarstwa najczęściej podawały względy materialne (53 proc.), podjęcie przez dziecko pracy (37 proc.) oraz niechęć dziecka do dalszego kształcenia się (30 proc.) (zob. wykres 33).

Z powyższego opisu wynika, że zasadniczym problemem jest obecnie ogromna nierówność szans edukacyjnych między miastem i wsią. Głównym źródłem tej nierówności są warunki materialne i dostępność szkół, nie zaś aspiracje edukacyjne rodziców. Aspiracje edukacyjne są bardzo wysokie we wszystkich grupach społecznych (zob. tabele 68-71). Ogółem 3 rodziców chciałoby dla swoich dzieci wykształcenia wyższego: 58,0 proc. wyższego wykształcenia magisterskiego, a 15,8 proc. licencjackiego. Wynika to z rosnącej świadomości znaczenia kwalifikacji na rynku pracy. Najwyższe aspiracje zgłaszają respondenci z województw świętokrzyskiego (94 proc. na rzecz wyższego wykształcenia) oraz podlaskiego (79 proc.), co pokrywa się z rejestrowanym w tych właśnie regionach wysokim wskaźnikiem bezrobocia.

Na uwagę zasługuje wysoka pozycja (wyższa niż wykształcenia wyższego zawodowego) aspiracji do wykształcenia na poziomie technikum lub liceum zawodowego. Tego typu aspiracje zgłasza 25,8 proc. gospodarstw domowych. Może to być interpretowane jako potrzeba kontynuacji nauki po szkole podstawowej (zawodowej), dająca łatwiejszą możliwość zdobycia jakiegoś zawodu i nie wykluczająca kształcenia ustawicznego po maturze. Dotyczy to w dużej mierze młodzieży wiejskiej, albowiem 33,6 proc. respondentów ze wsi wyrażało chęć kształcenia dzieci w technikach. Można oczywiście argumentować, że technika kształcą w zawodach chybionych z punktu widzenia rynku pracy. Były to jednak i są szkoły, które pozwalają sporej grupie młodzieży osiągnąć pełne wykształcenie średnie. Znaczną część przyrostu odsetka młodzieży uzyskującej maturę (a więc przepustkę do nauki w szkołach wyższych) zawdzięczamy właśnie średnim szkołom zawodowym.

Tabela. 68 Aspiracje gospodarstw domowych w zakresie kształcenia dzieci i ocena szans ich realizacji według grup społeczno-ekonomicznych

Tabela. 69. Aspiracje gospodarstw domowych w zakresie kształcenia dzieci i ocena szans ich realizacji według typu gospodarstwa

Tabela 70. Aspiracje gospodarstw domowych w zakresie kształcenia dzieci i ocena szans ich realizacji według klasy miejscowości zamieszkania

Tabela 71. Aspiracje gospodarstw domowych w zakresie kształcenia dzieci i ocena szans ich realizacji według województw

6.3.2. Wydatki gospodarstw domowych na kształcenie

Zdecydowanie największe obciążenie budżetów badanych gospodarstw domowych związane z kształceniem dzieci w roku szkolnym 1999/2000 stanowiły wydatki na zakup podręczników (przeciętnie około 256 zł na gospodarstwo z dzieckiem lub dziećmi uczęszczającymi do szkoły), na czesne (przeciętnie około 194 zł) na dojazdy do szkoły (przeciętnie 112 zł). Najwięcej na zakup podręczników wydawały gospodarstwa pracujących na własny rachunek (około 384 zł) oraz gospodarstwa małżeństw wielodzietnych (około 240 zł). Gospodarstwa o najwyższych wydatkach na ten cel zamieszkiwały wieś (przeciętne wydatki równe około 284 zł) oraz województwa podkarpackie i dolnośląskie (przeciętne wydatki równe odpowiednio około 397 zł i 356 zł).

Zdecydowanie najwięcej na czesne wydawały w badanym okresie gospodarstwa domowe pracujących na własny rachunek (około 520 zł) i małżeństw z 1 dzieckiem (około 286 zł). Gospodarstwa o największych wydatkach na czesne zamieszkiwały największe miasta (przeciętne wydatki wynosiły w nich około 563 zł) oraz województwa lubelskie i dolnośląskie (przeciętne wydatki wynosiły odpowiednio około 694 zł i 640 zł). Dojazdy do szkół stanowiły największe obciążenie budżetów gospodarstw domowych pracowników użytkujących gospodarstwo rolne (około 240 zł) i rolników (około 167 zł) oraz małżeństw wielodzietnych (około 144 zł). Gospodarstwa wydające najwięcej na ten cel zamieszkiwały przede wszystkim wieś (przeciętnie około 169 zł) oraz województwa lubelskie i dolnośląskie (przeciętnie odpowiednio około 397 zł i 374 zł).

Najczęściej gospodarstwa domowe były zmuszane ze względów materialnych w roku szkolnym 1999/2000 do zrezygnowania z podjęcia przez dziecko zajęć dodatkowych (około 22 proc.) i z korepetycji (około 17 proc.) (zob. wykres 34).

WYKRES 34

Kolejne ograniczenia dotyczyły przede wszystkim zmniejszenia lub zawieszenia wpłat za szkołę i zrezygnowania z korzystania przez dziecko z obiadów (po około 8 proc. gospodarstw). Gospodarstwami domowymi, najczęściej zmuszanymi do różnego rodzaju ograniczeń finansowych związanych z kształceniem dzieci, były gospodarstwa domowe utrzymujące się ze źródeł niezarobkowych. Prawie 60 proc. z nich musiało zrezygnować z podjęcia przez dziecko zajęć dodatkowych, prawie 44 proc. ograniczyć lub zawiesić opłaty na szkołę, a około 24 proc. zrezygnować z korzystania przez dziecko z obiadów w szkole. Wśród typów gospodarstw domowych najczęściej ograniczenia w zakresie kształcenia dzieci ze względów finansowych dotykały gospodarstwa rodzin niepełnych. Ponad 43 proc. gospodarstw z tej grupy musiało zrezygnować z podjęcia przez dziecko zajęć dodatkowych, 31 proc. z dania dziecku korepetycji, 22 proc. z korzystania przez dziecko z obiadów, a prawie 20 proc. ograniczyło lub zawiesiło wpłaty na szkołę.

Najczęściej rezygnowały ze względów finansowych z podjęcia przez dziecko zajęć dodatkowych gospodarstwa zamieszkujące największe miasta (prawie 29 proc.) oraz województwa warmińsko-mazurskie (około 34 proc.) i lubelskie (prawie 33 proc.). Gospodarstwa rezygnujące z dania dziecku korepetycji najliczniej zamieszkiwały duże miasta, o liczbie mieszkańców 200-500 tys. (prawie 30 proc.), oraz województwa małopolskie (przeszło 43 proc.) i śląskie (prawie 42 proc.). Rezygnacja z korzystania przez dziecko z obiadów najczęściej występowała w gospodarstwach z najmniejszych miast (prawie 13 proc.) oraz zamieszkujących województwa małopolskie (przeszło 27 proc.) i lubelskie (prawie 23 proc.).

Zajęciami nadobowiązkowymi, z których dzieci korzystały w roku szkolnym 1999/2000, najczęściej wskazywanymi przez gospodarstwa domowe, były języki obce (ponad 22 proc.), zajęcia sportowe (ponad 21 proc.), a następnie korepetycje (ponad 13 proc.), muzyka, rytmika i taniec (prawie 11 proc.) oraz zajęcia komputerowe (prawie 10 proc.) (zob. wykres 35).

WYKRES 35

Języki obce jako zajęcia dodatkowe dzieci były podawane przede wszystkim przez gospodarstwa domowe pracujących na własny rachunek (prawie 36 proc.) i pracowników (prawie 23 proc.), oraz gospodarstwa małżeństw z 1 dzieckiem (prawie 32 proc.). Najczęściej były to gospodarstwa zamieszkujące w miastach średniej wielkości, o liczbie mieszkańców 100-200 tys. (ponad 41 proc.), oraz województwo małopolskie (prawie 45 proc.)

W nadobowiązkowych zajęciach sportowych uczestniczyły najczęściej dzieci z gospodarstw utrzymujących się z niezarobkowych źródeł (prawie 33 proc.) i rolników (prawie 29 proc.), oraz z gospodarstw małżeństw wielodzietnych (prawie 27 proc.) i małżeństw z 1 dzieckiem (26 proc.). Gospodarstwa, z których dzieci uczestniczyły w nadobowiązkowych zajęciach sportowych, najczęściej zamieszkiwały w największych miastach (ponad 37 proc.) oraz w województwach zachodniopomorskim (prawie 40 proc.) i łódzkim (prawie 37 proc.).

6.3.3. Trudności w kształceniu dzieci

Co w opinii gospodarstw domowych utrudnia kształcenie dzieci? Dominującą przeszkodą jest brak pieniędzy (zob. tabele 72-75), na co wskazuje 46,2 proc. badanych. Dotyczy to przede wszystkim gospodarstw utrzymujących się z niezarobkowych źródeł (66,3 proc.), emerytów i rencistów (66,3 proc.), gospodarstw nierodzinnych (60,2 proc.) oraz rodzin niepełnych (57,2 proc.). Jeżeli zaś chodzi o klasę miejscowości zamieszkania, to zależność jest prawie liniowa - im mniejsza miejscowość tym więcej wskazań na finansową barierę w dostępie do edukacji (od 37,1 proc. w miastach powyżej 500 tys., do 53,3 proc. na wsi). Brak pieniędzy jako przeszkoda w kształceniu dzieci dominował we wskazaniach respondentów z woj. lubelskiego i lubuskiego (po 56,6 proc.), podkarpackiego (55,6 proc.) i warmińsko-mazurskiego (51 proc.). Opinie te w dużej mierze pokrywają się ze społeczną i terytorialną geografią biedy w naszym kraju.

Kolejną trudnością w kształceniu dzieci jest dostęp do szkół. Brak odpowiedniej szkoły w pobliżu znalazł się na drugim miejscu wśród utrudnień w kształceniu dzieci, wskazywanych przez badanych (14,1 proc.). Tutaj również im mniejsza miejscowość tym więcej wskazań na tę barierę (od 1,7 proc. w miastach powyżej 500 tys., do 25,1 proc. na wsi). Brak odpowiedniej szkoły w pobliżu wskazywali częściej niż inni respondenci z woj. małopolskiego (25,1 proc.), warmińsko-mazurskiego (24,1 proc.) i lubelskiego (21,9 proc.).

Z dostępnością szkoły wiąże się problem dojazdu do niej. W świetle wyników badań okazało się, że we wszystkich kategoriach miejscowości czas dotarcia uczniów do szkoły nieznacznie tylko się wydłużył z 25 do 28 min. W oparciu o analizę danych nie można jednoznacznie stwierdzić, że to reforma wydłużyła dzieciom czas dotarcia do szkoły, gdyż gdzieniegdzie czas się wyraźnie skrócił, w niektórych województwach natomiast dojazd autobusem szkolnym znacząco się wydłużył. Tak się stało np. w woj. dolnośląskim (wydłużenie dojazdu autobusem szkolnym o 17 min), woj. podkarpackim (z 23 min. do 43 minut) i podlaskim (z 23 min do 39 min). W tych dwóch województwach ściany wschodniej czas dojazdu autobusem szkolnym jest najdłuższy. Informacje te powinny wpłynąć na regionalne podejście do sprawy dojazdu dzieci do szkół.

Tabela 72. Trudności w kształceniu dzieci według grup społeczno-ekonomicznych

Tabela 73. Trudności w kształceniu dzieci według typu gospodarstwa

Tabela 74. Trudności w kształceniu dzieci według klasy miejscowości zamieszkania

Tabela 75. Trudności w kształceniu dzieci według województw

6.3.4. Opinie na temat reformy oświaty

Najwięcej pytań w ankiecie poświęconych było wprost reformie oświaty. Prosiliśmy badanych o ocenę różnych jej aspektów. Pierwszym był sposób informowania o reformie. Można powiedzieć, że zdecydowana większość gospodarstw domowych posiada podstawową wiedzę na ten temat. Deklaracje takie złożyło 85,1 proc. respondentów. Przy czym najsłabiej poinformowane są gospodarstwa domowe emerytów i rencistów (75,2 proc.), co wydaje się oczywiste ze względu na inną hierarchię problemów życiowych. Istotne różnice zaznaczają się również w układzie terytorialnym. Najwięcej o reformie oświaty wiedziano w gospodarstwach domowych w województwie warmińsko-mazurskim (91,1 proc.) i podkarpackim (90,5 proc.). Nieco gorzej pod tym wzglm wypadły województwa: opolskie (76,8 proc.), pomorskie (78,4 proc.) oraz dolnośląskie (78,5 proc. poinformowanych).

Jeśli chodzi o źródła informacji, zdecydowanie na pierwszym miejscu znalazły się programy telewizyjne (92,7 proc.). Na dalszych miejscach są prasa, szkoła, programy radiowe i rozmowy ze znajomymi. Na MEN jako źródło informacji wskazuje jedynie 17,3 proc. gospodarstw domowych, co nie musi świadczyć o nieskuteczności akcji promocyjnej ministerstwa. Z jego materiałami badani zapoznawać się mogli za pośrednictwem środków masowego przekazu i w trakcie kontaktów ze szkołą. Ważną informacją uzyskaną w naszym badaniu jest fakt, że jedna czwarta badanych nie wskazuje szkoły jako źródła informacji o reformie oświaty. Świadczy to o potrzebie sprawdzenia wiarygodności tych danych w następnych badaniach.

Respondentów proszono o porównanie zreformowanego systemu oświaty ze starym (zob. tabele 76-79). Zwraca uwagę duży odsetek respondentów (38,1 proc.), którzy nie mają zdania na ten temat. Wśród tych, którzy mają na ten temat zdanie, dominują oceny negatywne [łącznie: {nowy system}"jest raczej gorszy" i "jest dużo gorszy" - 45,4 proc. wskazań]. Wśród badanych grup, najbardziej negatywnie oceniają nowy system rolnicy (60 proc.) i rodziny wielodzietne (52 proc.), a więc te grupy, które płacą wysoką cenę reform. Warto podkreślić regionalne zróżnicowania w ocenach nowego systemu. Najwięcej ocen krytycznych uzyskał on w woj. małopolskim (58,1 proc.), podlaskim (56,8), lubelskim (56,4 proc.), świętokrzyskim (55,8) i dolnośląskim (53,4 proc.).

Tabela 76. Ocena nowego systemu szkolnego w porównaniu ze starym według grup społeczno-ekonomicznych

Tabela 77. Ocena nowego systemu szkolnego w porównaniu ze starym według typu gospodarstwa

Tabela 78 Ocena nowego systemu szkolnego w porównaniu ze starym według klasy miejscowości zamieszkania

Tabela.79. Ocena nowego systemu szkolnego w porównaniu ze starym według województw

Jeżeli chodzi o pozytywne opinie, to stosunkowo najczęściej formułują je gospodarstwa utrzymujących się z niezarobkowych źródeł (27,7 proc.), a najrzadziej rolnicy. Można też powiedzieć, że im więcej dzieci w gospodarstwie domowym, tym częstsze niezadowolenie z reformy oświaty. Najniższy odsetek niezadowolonych z reformy jest w dużych miastach. W przekroju regionalnym najwyższe oceny reformy wystąpiły w województwach opolskim, zachodnio-pomorskim i podkarpackim.

Ciekawą prawidłowością jest również to, że w środowiskach, w których mniejszy jest odsetek respondentów nie mających zdania, wyższy jest odsetek ocen negatywnych. Można więc domniemywać, że krystalizowanie się opinii następuje na skutek negatywnych raczej niż pozytywnych doświadczeń.

Przyczyny generalnej przewagi ocen negatywnych nad pozytywnymi częściowo wyjaśniają odpowiedzi na kolejne pytanie, w którym respondenci mieli ustosunkować się do reformy oświaty według dziewięciu jej aspektów. Wymieniamy te aspekty w kolejności zgodnej z częstością podkreślania ich przez badanych (zob. tabele 80-83):

1)wzrosnąnasze (gospodarstwa domowego) wydatki na kształcenie dzieci

Tabela 80. Ogólna ocena reformy systemu oświaty według grup społeczno-ekonomicznych

Tabela 81 Ogólna ocena reformy systemu oświaty według typu gospodarstwa

Tabela 82. Ogólna ocena reformy systemu oświaty według klasy miejscowości zamieszkania

Tabela 83 Ogólna ocena reformy systemu oświaty według województw

Najmniej wskazań uzyskały więc aspekty związane z realizacją założonych celów reformy oświaty - podniesienie poziomu wykształcenia społeczeństwa i wyrównywanie szans edukacyjnych.
Zmiana szkoły jest zawsze dla dziecka i rodziców przeżyciem traumatycznym, zwłaszcza wtedy, gdy nie jest wynikiem własnej decyzji, lecz została wymuszona zmianą systemu szkolnego. W takiej sytuacji znalazło się tylko 8,2 proc. badanych gospodarstw domowych. Dotknęło to przede wszystkim rodziny wielodzietne, mieszkańców miast średniej wielkości (100-200 tys.) oraz pracujących na własny rachunek i rolników. W tym kontekście zaskakuje stosunkowo niewielki odsetek "migracji szkolnych" dzieci na wsi.

W świetle omówionych tutaj wyników badań, dotyczących zróżnicowań edukacyjnych w dostępie do szkolnictwa (dojazdy, opłaty) oraz opinii na temat reformy oświaty, zaskakuje nieco bardzo pozytywna ocena stanu zadowolenia ze szkół, do których uczęszczają dzieci badanych gospodarstw. Jedynie 6,2 proc. gospodarstw domowych wyraża niezadowolenie. Najwięcej niezadowolonych gospodarstw domowych znajdujemy w woj. lubelskim (13,9 proc.) i podlaskim (9,4 proc.). \

Generalnie można więc powiedzieć, że we wszystkich grupach społecznych rodzice chcieliby dla swoich dzieci możliwie najwyższego wykształcenia. Realne szanse na spełnienie tych aspiracji nie są jednak wszędzie jednakowe, co skłania wiele środowisk do negatywnej oceny nowego systemu oświatowego, mimo powszechnie bardzo dużego zadowolenia rodziców ze szkół, do których aktualnie uczęszczają ich dzieci.

6.4. Reforma systemu ubezpieczeń emerytalno-rentowych

Tadeusz Szumlic

W części badania poświęconej reformie systemu ubezpieczeń emerytalno-rentowych chodziło przede wszystkim o dokonanie oceny zrozumienia nowego systemu zabezpieczenia emerytalnego przez jego uczestników oraz o ustalenie, czego oczekują oni po wprowadzanej zasadniczej zmianie. Ocenie poddano postrzeganie wdrażania reformy, zwracając w ten sposób uwagę na aspekt informacyjno-edukacyjny procesu reformowania systemu emerytalnego. Starano się też ocenić przesłanki decyzji podejmowanych przez przyszłych emerytów.

Podjęto próbę określenia nie tylko zasobu wiedzy niezbędnej do podejmowania przemyślanych decyzji emerytalnych, ale też ustalenia źródeł pozyskiwania informacji, służących do podejmowania tych decyzji. Starano się dociec, jaka jest w konsekwencji znajomość zasad nowego systemu. Próbowano znaleźć odpowiedź na pytanie, co wpływa na pozytywny odbiór nowego systemu, a także - z czego wynika wystawianie mu ocen negatywnych.

Badano, jakich wyborów dokonali przyszli emeryci, czym się w tych wyborach kierowali i na ile były one samodzielne. Warto przypomnieć, że dla osób w wieku do 30 lat decyzja sprowadzała się tylko do wyboru konkretnego otwartego funduszu emerytalnego. Dla osób w wieku 31-50 lat decyzja była dużo bardziej złożona, bo polegała na dokonaniu podziału albo na niedokonaniu podziału składki między tzw. filar pierwszy i filar drugi systemu, a następnie dopiero na ewentualnym wyborze otwartego funduszu emerytalnego. Spróbowano też określić chęć uczestnictwa przyszłych emerytów w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych, zwłaszcza w pracowniczych programach emerytalnych.

Co szczególnie ważne, spróbowano ustalić, jaki jest stopień zrozumienia zasad kształtowania przyszłych dochodów emerytalnych. Chodziło o zebranie opinii dotyczących akceptacji podstawowych zasad reformowania systemu, z uwzględnieniem przeświadczeń o skutkach dochodowych reformy i oceny statusu materialnego przyszłych emerytów. Próbowano ustalić, jaka jest świadomość konieczności uczestnictwa w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych dla uzyskania w przyszłości wyższych świadczeń emerytalnych. Mierzono także opinie dotyczące sprawiedliwości przyjętych rozwiązań i bezpieczeństwa systemu.

6.4.1. Problem zrozumienia nowego systemu

Zmiana systemu zabezpieczenia emerytalnego jest przedsięwzięciem skomplikowanym nie tylko dlatego, że wiąże się z trafnym wyborem przez decydentów sposobu reformowania bardzo złożonej pod względem społecznym i ekonomicznym materii. Chodzi o dostrzeżenie pewnego skomplikowania nowego systemu pod względem percepcji społecznej, a więc odbioru społecznego dokonanej zmiany, poznania i zrozumienia sensu reformy, akceptacji dla dokonanej zmiany. Jest to swoiste wyzwanie dla każdego twórcy i organizatora systemu.

Poznanie i zrozumienie sensu reformy, a zwłaszcza zasad i form uczestnictwa w nowym systemie emerytalnym wcale nie jest łatwe. W tym przypadku nie można było polegać na zbyt uproszczonym przekonaniu społecznym, sprowadzającym się do tego, że nowe musi być lepsze. Wprawdzie w ocenie społecznej starego systemu (badanie CBOS z 1998 roku) przeważały (66 proc.) odpowiedzi "zdecydowanie zły lub raczej zły", ale warto zauważyć, że przyjęta skala wartościowania zawierała też odpowiedzi "raczej zły", co w momencie pierwszych przymiarek reformatorskich dość znacznie obniżało kategoryczność ocen negatywnych.

Trzeba w tym miejscu koniecznie przypomnieć, że wszechstronna dyskusja nad przyszłym kształtem systemu zabezpieczenia emerytalnego toczyła się głównie w kręgach specjalistów. Publiczna kampania promocyjna, polegająca na intensywnej prezentacji systemu i zawartych w nim rozwiązań miała miejsce dopiero od początku 1999 roku. Czas przeznaczony na rządową kampanię edukacyjną okazał się jednak chyba zbyt krótki, a "dość obiektywna" rządowa prezentacja systemu w połowie lutego tamtego roku zderzyła się z "dość subiektywną", agresywną kampanią prowadzoną przez Powszechne Towarzystwa Emerytalne.

W przyjętej koncepcji reformy systemu zabezpieczenia emerytalnego należy zwrócić uwagę na kilka jej najważniejszych cech:

• przyjęcie prezentacji w ujęciu filarowym,
• uwzględnienie elementów finansowania kapitałowego,
• zastosowanie ujęcia funduszowego,
• urzeczywistnienie zasady ekwiwalentności ubezpieczeniowej,
• ustanowienie systemu o zdefiniowanej składce, nawet w części repartycyjnej,
• wprowadzenie płacenia składek przez pracownika,
• sformułowanie nowej roli państwa,
• uznanie roli instytucji prywatnych,
• określenie nowej roli pracodawcy,
• ustalenie zakresu uczestnictwa w systemie według kryterium wieku,
• spowodowanie zabiegania organizatorów systemu o uczestników,
• założenie inicjatywy przyszłych emerytów.

Z odpowiedzi na pytanie wstępne wynika, że na temat reformy systemu emerytalnego wie "cokolwiek" tylko 70 proc. respondentów. Warto przy tym zauważyć, że na temat reformy częściej mają jakiekolwiek informacje osoby w wieku 25-34 lat (83 proc.), z wykształceniem wyższym (83 proc.) i prywatni przedsiębiorcy (87 proc.). Bardziej szczegółowe dane pozwalają ustalić, że zdecydowanie najlepiej poinformowana jest kadra kierownicza zarówno w sektorze publicznym, jak i w sektorze prywatnym (94-100 proc. poinformowanych).

Najwięcej osób czerpie wiedzę na temat reformy systemu emerytalnego z programów telewizyjnych (51 proc.), z reklam telewizyjnych (25 proc.) oraz z prasy (35 proc.), a najmniej - z publikacji specjalistycznych (10 proc.)²⁰ . Programy telewizyjne są szczególnie częstym źródłem informacji dla osób z wykształceniem wyższym (69 proc.) i w wieku 25-34 lat (59 proc.). Wiedzę z wydawnictw specjalistycznych uzyskują zdecydowanie najczęściej osoby z wykształceniem wyższym (26 proc.), a zwłaszcza kadra kierownicza (26-46 proc. odpowiedzi).

Przyjęty system zabezpieczenia emerytalnego jest zdecydowanie bardziej ubezpieczeniowy niż system poprzedni. Stosuje się w nim bowiem konsekwentnie zasadę ekwiwalentności ubezpieczeniowej, czyli ścisłej (wprost proporcjonalnej) zależności między płaconą składką a późniejszym świadczeniem. Co więcej, każdy udział w systemie jest poparty finansowaniem składkowym, albowiem w określonych sytuacjach składka jest płacona przez państwo. Przy tego rodzaju zmianie systemu należy jednak oczekiwać od jego uczestników odpowiedniej wiedzy i umiejętności, czyli wyższej świadomości ubezpieczeniowej. Można zatem stwierdzić, że kształtowanie świadomości ubezpieczeniowej staje się poważnym problemem reformy emerytalnej.

Na pytanie o to właśnie, czy nowy system emerytalny uzależnia ściśle wysokość emerytury od wcześniej płaconych składek, 45 proc. respondentów odpowiada, zgodnie z rzeczywistymi założeniami reformy, że "tak", ale 10 proc. jest odmiennego zdania. Jeśli dodać 45 proc. respondentów, którzy nie mają na ten temat zdania, to się okazuje, że aż 55 proc. osób nie dostrzega podstawowej zasady nowego systemu. Świadomość tej zasady w największym stopniu uzależniona jest od statusu społeczno-zawodowego, od poziomu wykształcenia, od dochodów, a także od wieku umożliwiającego pełne uczestnictwo w nowym systemie.

Najogólniej, zaledwie mniej niż połowa respondentów jest przekonana, że nowy system emerytalny uzależnienia ściśle wysokość emerytury od wcześniej płaconych składek. I choć świadomość tej zależności jest większa u osób bezpośrednio uczestniczących w nowych rozwiązaniach systemowych, to także ich stan wiedzy trudno uznać za zadawalający (50-60 proc.). Świadomość tej zasady w największym stopniu uzależniona jest od poziomu wykształcenia, zwłaszcza na plus wyróżnia się pod tym względem kadra kierownicza. Trudno byłoby jednak na podstawie nawet najlepszych wyników dotyczących znajomości omawianej zasady uznać ukształtowaną świadomość za zadawalającą (zob. tabela 84).

²⁰Można było wskazać dowolną liczbę źródeł.

Tabela 84. Znajomość zasady uzależnienia emerytury od składek

Bardzo podobny jest rozkład odpowiedzi na pytanie, czy nowy system emerytalny daje możliwość samodzielnego decydowania o sposobie oszczędzania na przyszłą emeryturę. 44 proc. respondentów odpowiada, że taka możliwość istnieje, tylko 12 proc. jest odmiennego zdania, a 44 proc. ma na ten temat zdania. Jednakże warto w tym miejscu zauważyć, iż realnie istniejące rozwiązania systemowe jednoznacznej odpowiedzi na tak postawione pytanie nie ułatwiają. Ostatnia nowelizacja ustawy o pracowniczych programach emerytalnych zadecydowała o tym, że składkę podstawową na PPE będzie płacił pracodawca. Problem sprowadza się do tego, że przyjęta konstrukcja pracowniczego programu emerytalnego nie wyraża idei własnej inicjatywy i przezorności emerytalnej pracownika, a chęć skorzystania z dodatkowego zabezpieczenia emerytalnego jest słabo powiązana ze świadomością i przezornością ubezpieczeniową po stronie pracownika, jak i z decyzją przeznaczenia na to zabezpieczenie choćby cząstki bieżących dochodów.

Udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy nowy system zabezpieczenia emerytalnego daje poczucie bezpieczeństwa na przyszłość, sprawia wyjątkowo dużo kłopotów, a przypomnijmy, że koncepcja reformy jest nazywana "bezpieczeństwem dzięki różnorodności". Aż 53 proc. respondentów nie ma na ten temat zdania, 25 proc. odpowiada "tak", a 22 proc. - "nie". O bezpieczeństwie, jakie na przyszłość daje nowy system emerytalny, bardziej przekonane są osoby młodsze i lepiej wykształcone. Okazuje się zatem, że co czwartemu respondentowi, głównie osobom młodszym i lepiej wykształconym, nowy system emerytalny daje poczucie bezpieczeństwa na przyszłość, ale równocześnie więcej niż co piątemu nie daje takiego poczucia, zaś ponad połowa nie ma na ten temat zdania.

W roli głównego organizatora systemu zabezpieczenia emerytalnego nadal występuje państwo, które w przypadku systemu emerytalnego chyba nadal najbardziej kojarzone jest z ZUS-em.
Odpowiedź "nie mam zdania" (47 proc.) stanowi bardzo znamienny wynik odpowiedzi na pytanie o utrzymanie w nowym systemie monopolu ZUS-u. 39 proc. ankietowanych jest jednak przekonana o realnym zniesieniu monopolu tej cieszącej się raczej niezbyt dobrą opinią społeczną instytucji, a 14 proc. ankietowanych jest odmiennego zdania. I tutaj - podobnie jak w wielu innych sprawach - najistotniejsze różnice w udzielaniu wyrazistych odpowiedzi związane są z kryterium wykształcenia (nie ma zdania w sprawie monopolu ZUS-u aż 68 proc. respondentów o wykształceniu podstawowym i niższym, a ma zdanie 79 proc. respondentów o wykształceniu wyższym i policealnym).

Nowa rola państwa w organizacji systemu zabezpieczenia emerytalnego ma w wielu przypadkach charakter pośredni, poprzez tworzenie instytucji zezwolenia, nadzoru i gwarancji. Chodzi o zapewnienie warunków dla dostatecznie bezpiecznego funkcjonowania systemu. W organizacji i funkcjonowaniu systemu bierze udział cały szereg instytucji prywatnych: Powszechne Towarzystwa Emerytalne, Zakłady Ubezpieczeń na Życie, Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych, Banki Depozytariusze.

Tylko 49 proc. respondentów zauważa, że do nowego systemu emerytalno-rentowego zostały wprowadzone - jako zarządzające naszymi pieniędzmi - instytucje prywatne. Wprawdzie tylko 4 proc. osób stwierdza, że tak oczywisty fakt nie ma miejsca, ale aż 47 proc. badanych nie potrafi na to proste - wydawałoby się - pytanie odpowiedzieć. Nie potrafi na to pytanie odpowiedzieć nawet 22 proc. respondentów o wykształceniu wyższym i policealnym, 27 proc. prywatnych przedsiębiorców, 46 proc. uczniów i studentów.

Na niewątpliwie trudniejsze pytanie, czy "nowy system emerytalno-rentowy oddaje emerytury Polaków w ręce zagranicznych towarzystw", 40 proc. badanych odpowiada "tak", 10 proc. - "nie", a około 50 proc. respondentów znowu nie ma zdania.

W tym miejscu nasuwa się ogólna uwaga dotycząca występowania istotnych różnic wśród odpowiedzi na pytania związane ze znajomością założeń reformy systemu emerytalnego w zależności od wieku i statusu społeczno-zawodowego respondentów. Szczególnie ważny jest zakres uczestnictwa w systemie emerytalnym według kryterium wieku. Przyjęto podział przyszłych emerytów na trzy grupy: (1) osoby w wieku do 30 lat, które obowiązkowo uczestniczą w nowym systemie (w jego pełnym zakresie); (2) osoby w wieku 31-50 lat, których wybór polegał albo na "ulokowaniu" całości składki emerytalnej w filarze I, albo na podziale składki między filary I i II; (3) osoby w wieku 51 i więcej lat, których udział w nowym systemie jest w zasadzie ograniczony do filara III.
Z tego punktu widzenia należy zwrócić uwagę na nieścisłe wyjaśnianie zasad systemu. Nie zauważa się, że osoby w wieku 31-50 lat, które nie zdecydowały się na wybór otwartego funduszu emerytalnego, będą jednak podlegały nowemu sposobowi ustalania świadczeń emerytalnych. Mówi się też często, iż najstarsze roczniki przyszłych emerytów pozostają w systemie dotychczasowym. W ten sposób uczestnictwo w starym lub nowym systemie sprowadza się często do możliwości partycypowania w filarze II, czyli w otwartych funduszach emerytalnych. Stanowi to duże uproszczenie i wyraz lekceważenia całości przyjętego rozwiązania, które wszak ma charakter systemowy. Warto zatem podkreślić, że żadna grupa wiekowa nie jest wykluczona z udziału w filarze III. Najogólniej można stwierdzić, iż zakres udziału w nowym systemie zależy od wieku przyszłego emeryta.

Trzeba w tym miejscu zauważyć, że powinny interesować nas opinie i oceny znajomości systemu dotyczące nie tylko osób bezpośrednio, w największym zakresie, objętych nowym systemem emerytalnym. Ważna jest bowiem ogólna świadomość zmiany i jej konsekwencji. Można bowiem spotkać się ze stwierdzeniami takimi jak: "im zmienili, szkoda, że nam nie zmienili". "im zmienili, dobrze, że nam nie zmienili", "zmiana dla nich na lepsze odbędzie się naszym kosztem", "dobrze, że zmienili system, bo nie byłoby z czego wypłacać naszych emerytur" itp. Często przy tym popełnia się prosty błąd, że do uczestników nowego systemu nie zalicza się osób w wieku ponad 50 lat, które przecież mogą brać udział w filarze trzecim systemu.
Z kolei osoby najmłodsze, jeszcze nieaktywne zawodowo, muszą już na starcie zawodowym widzieć siebie w roli przyszłego emeryta (np. z tego punktu widzenia bardzo obiecująca jest deklaracja studentów i uczniów o powszechnym uczestnictwie w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych). Wreszcie, osoby bezrobotne muszą znać wpływ ich aktualnego (przejściowego) statusu zatrudnienia na przyszłe świadczenia emerytalne.

Niełatwa jest też jednoznaczna interpretacja wyników badania. Np. czy znajomość nowego systemu po stronie zainteresowanych na poziomie 58 proc. jest bardziej zadawalająca niż znajomość po stronie niezainteresowanych na poziomie 42 proc.?

6.4.2. Ocena zmiany systemu

Porównanie systemu starego z nowym wypada na "remis": 22 proc. respondentów uważa, że nowy system jest "dużo lepszy" (4 proc.) lub "raczej lepszy" (18 proc.), dla 20 proc. jest on "raczej gorszy" (11 proc.) lub "dużo gorszy" (9 proc.). Ogólnie wyższe oceny ("jest dużo lepszy") nowemu systemowi wystawiają osoby młodsze, o wyższym statusie społeczno-zawodowym, o wyższym wykształceniu i o wyższych dochodach. Trzeba jednak koniecznie zauważyć, że wyraźna większość (58 proc.) respondentów nie ma na ten temat zdania.

Bardziej szczegółowe dane (tabl. 85) pozwalają określić, kto dokonaną zmianę ocenia zdecydowanie najwyżej. Są to osoby młodsze, o wyższym statusie społeczno-zawodowym, o wyższym wykształceniu i o wyższych dochodach; chociaż oceny w tych grupach bardzo wyraźnie odbiegające na korzyść od opisanego wyżej "standardu", to jednak głównie dzięki przewadze ocen "raczej lepszy" niż "dużo lepszy".

Tak więc nowy system emerytalny ogólnie "remisuje" w opinii respondentów ze starym (mniej więcej taki sam odsetek uważa go za lepszy, jak i za gorszy). Trzeba jednak koniecznie zauważyć, że wyższe oceny nowemu systemowi wystawiają osoby młodsze, o wyższym wykształceniu i o wyższych dochodach, a zwłaszcza - co należy najmocniej podkreślić - te osoby, których udział w systemie ma większy zakres.

Tabela 85. Porównanie systemów nowego ze starym

Dość istotne wydają się pytania dotyczące odbioru nowego systemu w kategoriach równości i sprawiedliwości. W prezentacjach nowego systemu emerytalnego obraz przyszłych dochodów emerytalnych jest bowiem na ogół zamazywany. W opisach kształtowania się tych dochodów niedocenia się znaczenia wskaźnika (stopy) zastąpienia, a więc prostej miary wyrażającej, w jakim stopniu dochody z pracy są zastępowane przez dochody emerytalne.

Posługując się tym wskaźnikiem możemy stwierdzić, że stary system emerytalny dawał średnią stopę zastąpienia (stosunek przeciętnej emerytury do przeciętnej płacy) na dość wysokim poziomie - 68 proc. Równocześnie należy jednak zauważyć, że stopy zastąpienia uzyskiwane przez osoby zarabiające mniej były wyraźnie wyższe niż stopy zastąpienia uzyskiwane przez osoby zarabiające więcej. Dla przykładu, płaca wynosząca około połowy średniej krajowej była zastępowana emeryturą na poziomie przekraczającym nawet 90 proc. wcześniejszego wynagrodzenia. Natomiast, płaca wynosząca trzykrotność średniej krajowej była zastępowana emeryturą na poziomie nie przekraczającym nawet 40 proc. wcześniejszego wynagrodzenia.

W ten sposób można najogólniej wyrazić zakres dokonującej się wewnątrz starego systemu redystrybucji dochodów emerytalnych. Nie należy tylko zapominać, że w systemach repartycyjnych, czyli o zobowiązaniach międzypokoleniowych (składki młodszego pokolenia finansują uprawnienia emerytalne uzyskane przez pokolenie starsze), pewien zakres redystrybucji wynika z przyjmowanej - i w wielu krajach akceptowanej - zasady solidaryzmu społecznego. Warto także zauważyć, iż niskie relatywnie płace - a z takimi mamy stale do czynienia w Polsce - niejako wymuszają wysokie stopy zastąpienia, aby zapewnić dostateczną siłę nabywczą emerytur.

Posługując się wskaźnikiem zastąpienia możemy stwierdzić, że w nowym systemie emerytalnym stosunek przeciętnej emerytury do przeciętnej płacy będzie wynosił 50-60 proc. Tak więc, z filarów pierwszego i drugiego będziemy otrzymywać świadczenia emerytalne relatywnie niższe od dotychczasowych. Należy jednak zauważyć, że stopy zastąpienia uzyskiwane przez osoby zarabiające mniej i zarabiające więcej będą takie same (zastosowanie zasady ekwiwalentności ubezpieczeniowej).

W opisach nowego systemu na ogół nie ujawnia się tych zasadniczych zmian dochodowych. Mówi się wprawdzie o ścisłej zależności przyszłej emerytury od wcześniej płaconych składek, ale nie wspomina się o daleko idących konsekwencjach społecznych zastosowania w nowym systemie zasady ekwiwalentności ubezpieczeniowej. Do świadomości społecznej nie dociera, iż ograniczenie redystrybucji dochodów emerytalnych będzie powodowało inne skutki w zależności od statusu materialnego przyszłego emeryta, że dokonana zmiana jest obiektywnie korzystniejsza dla bogatszych, choć nie odbywa się kosztem biedniejszych.

Jednak 39 proc. badanych uważa, że nowy system emerytalny sprzyja tym, co dobrze zarabiają, właśnie kosztem biednych, 13 proc. respondentów jest zdania odmiennego, a 48 proc. nie potrafi się w tej sprawie jednoznacznie wypowiedzieć.

Z kolei, 22 proc. osób uważa, że nowy system emerytalny jest bardziej sprawiedliwy od starego; 20 proc. osób uważa jednak, iż jest inaczej. Ponownie, udział respondentów, którzy nie mają na ten temat zdania, jest bardzo duży i wynosi 58 proc.

Na pytanie, kto może najbardziej skorzystać na zmianie systemu emerytalnego, zdecydowanie przeważają odpowiedzi, że beneficjentami reformy będą osoby młodsze (do 30 lat). Tak sądzi 72 proc. respondnetów. Korzyści dla osób w wieku średnim (30-50 lat) dostrzega 5 proc., a dla osób starszych (powyżej 50 lat) - 2 proc. respondentów; 3 proc. respondentów uważa, że wszyscy skorzystają na zmianie w równym stopniu. Warto zauważyć, iż 18 proc. respondentów wybrało odpowiedź, że na reformie nikt nie skorzysta.
44 proc. badanych nie ma zdania co do tego, w jakiej mierze nowy system emerytalny zmieni warunki życia przyszłych emerytów. Najwięcej osób uważa, że emerytury wzrosną, jeśli składki będą dobrze inwestowane (33 proc.). Warto zauważyć, że tak twierdzi 48 proc. osób z wykształceniem wyższym i policealnym, a tylko 19 proc. z wykształceniem podstawowym i niższym. 13 proc. respondentów wiąże wzrost emerytury z tzw. filarem trzecim. 6 proc. uważa, że wszystkie emerytury wzrosną, ale zarazem 5 proc. sądzi, że emerytury zmaleją.

Podsumowując powyższe opinie warto odnotować, że ponad 1/3 respondentów uważa, że nowy system zabezpieczenia emerytalnego sprzyja dobrze zarabiającym kosztem biedniejszych, a tylko co siódmy jest odmiennego zdania. Nowy system jest bardziej sprawiedliwy od starego tylko dla co piątego respondenta, ale aż blisko 2/3 respondentów nie ma na ten temat zdania. Zdecydowanie przeważają przy tym odpowiedzi, że beneficjentami reformy zabezpieczenia emerytalnego będą osoby młodsze.

6.4.3. Ocena wyborów dokonywanych w ramach nowego systemu

Bardzo ważną cechą wprowadzonego systemu emerytalnego jest konieczność zabiegania przez niektórych jego organizatorów o jak największą liczbę uczestników. Dotyczy to przede wszystkim pozyskiwania członków przez otwarte fundusze emerytalne.

Szczególne znaczenie z tego punktu widzenia, zwłaszcza w pierwszym okresie funkcjonowania nowego systemu, miało przystępowanie do otwartych funduszy emerytalnych osób w wieku 31-50 lat. Biuro Pełnomocnika Rządu do spraw Reformy Zabezpieczenia Społecznego szacowało, że uczestnictwo w otwartych funduszach emerytalnych zadeklaruje 90 proc. osób w wieku 31-35 lat, 60 proc. - w wieku 36-40 lat, 30 proc. - w wieku 41-45 lat oraz 20 proc. - w wieku 46-50 lat. Przewidywania te wydawały się realistyczne, gdyż "opłacalność" skorzystania z rozwiązania kapitałowego jest większa dla roczników młodszych. W rzeczywistości wyboru otwartych funduszy emerytalnych dokonało w grupach wiekowych powyżej 35 lat na ogół więcej osób niż się spodziewano, choć podawane na podstawie deklaracji zainteresowanych liczby wydają się wyolbrzymione (ustalenie realnej liczby nie jest możliwe wobec braku pełnej identyfikacji ubezpieczonych)

W momencie przeprowadzania badania (luty/marzec 2000 r.) 65 proc. respondentów wybrało już jakiś otwarty fundusz emerytalny, 6 proc. respondentów jeszcze takiego wyboru nie dokonało, ale deklarowało, że dokona. Warto odnotować, że - mniej niż oczekiwano - w przedziale wieku 31-35 lat wyboru dokonało 77,6 proc., a dalsze 5,6 proc. zamierza dokonać, zaś w przedziale wieku 36-40 lat wyboru dokonało - grubo powyżej oczekiwań - już 73,0 proc. i dalsze 7 proc. zamierza dokonać; w przedziale wieku 41-45 lat wyboru dokonała ponad połowa respondentów (55,6 proc.) i dalsze 4,5 proc. deklaruje chęć dokonania takiego wyboru. Nawet dla grupy wiekowej 46-50 lat oczekiwania okazują się zdecydowanie zaniżone: wyboru dokonała 1/3 respondentów z tej grupy, a dalsze 5 proc. deklaruje, że dokona. Równie warte odnotowania jest to, że wyboru otwartego funduszu emerytalnego częściej dokonywały osoby o wyższym wykształceniu i o wyższych dochodach.

Na pytanie, czym respondenci kierowali się, albo będą się kierowali przy wyborze funduszu, najwięcej było odpowiedzi podkreślających zaufanie do danego funduszu (47 proc.), znacznie mniejsze znaczenie miała perswazja akwizytorów (18 proc.) i rady kogoś z rodziny lub znajomego (13 proc.). Na ogół - podkreślane w publikacjach jako decydujące czynniki wyboru - reklama i niskie opłaty nie miały zbyt dużego wpływu (wskazało na nie odpowiednio 8 proc. i 7 proc. respondentów).

Najogólniej można stwierdzić, że wyboru otwartych funduszy emerytalnych dokonało w grupach wiekowych powyżej 35 lat więcej osób niż się spodziewano. Nawet dla grupy wiekowej 46-50 lat oczekiwania okazały się zdecydowanie zaniżone, choć dokonane ustalenia trudne są jeszcze do zweryfikowania wobec braku pełnej identyfikacji ubezpieczonych. Podziału składki między filary pierwszy i drugi częściej dokonywały osoby o wyższym wykształceniu i o wyższych dochodach. Przy wyborze funduszu kierowano się przede wszystkim zaufaniem do danego funduszu, zaś takie czynniki, jak reklama i niskie opłaty, nie miały - wbrew oczekiwaniom - istotnego wpływu.

Powszechne systemy zabezpieczenia emerytalnego, organizowane z inicjatywy państwa, mają na celu zapewnienie obywatelom tylko podstawowego standardu bezpieczeństwa socjalnego na okres starości. Zakłada się bowiem, że o wyższy poziom zabezpieczenia - niezależnie od standardu przyjętego w danym kraju - powinna zadbać także sama zainteresowana rodzina (rodzinne gospodarstwo domowe), przy ewentualnej pomocy państwa lub pracodawcy. Taki sposób rozumowania - odwołujący się do przezorności wykazywanej przez samych zainteresowanych - zdobywa zwolenników także w Polsce, czego wyrazem jest reformowany system zabezpieczenia emerytalnego.

Uczestnictwo w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych deklaruje stosunkowo dużo osób, bo 47 proc. 27 proc. respondentów podało nawet, że w takich przedsięwzięciach już uczestniczy, 10 proc. chce wykupić ubezpieczeniowy produkt emerytalny, 5 proc. myśli o oszczędzaniu na emeryturę w funduszach inwestycyjnych i kolejne 5 proc. w innych jeszcze formach. Deklaracja uczestnictwa w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych jest skorelowana najwyraźniej z poziomem wykształcenia i sytuacją dochodową zainteresowanych. Daje się też zauważyć bardzo istotny wpływ statusu społeczno-zawodowego na omawianą deklarację. Otóż 53 proc. prywatnych przedsiębiorców już uczestniczy w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych, a zamierza uczestniczyć jeszcze 26 proc. z tej grupy. Z kolei wśród uczniów i studentów już uczestniczy - co zrozumiałe - tylko 15 proc., ale w sumie ma zamiar uczestniczyć w różnych dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych 72 proc. uczącej się młodzieży.

Bardziej szczegółowe dane są interesujące z punktu widzenia kryterium wieku i wykształcenia (zob. tabela. 86). Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na bardzo niski poziom deklaracji uczestnictwa w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych wśród osób w wieku powyżej 50 lat, dla których byłaby to jedyna szansa partycypacji w nowych rozwiązaniach emerytalnych.

Tabela 86. Uczestnictwo w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych

Poza ubezpieczeniem obowiązkowym, dotyczącym filarów I i II, nowy system przewiduje szerokie pole dla zapobiegliwości grupowej polegającej przede wszystkim na tworzeniu przez zakłady pracy pracowniczych programów emerytalnych, z - co bardzo istotne - jednoznaczną finansową partycypacją pracodawców w tych programach.

Na pytanie o organizację w zakładzie pracy pracowniczego programu emerytalnego, tylko 14 proc. badanych odpowiada twierdząco, 32 proc. respondentów jest przekonanych, że takiego programu w ich zakładzie nie będzie. Bardzo duża część respondentów (45 proc.) o pracowniczym programie emerytalnym w ogóle nie słyszała (tak odpowiada też 27 proc. prywatnych przedsiębiorców).
Chęć uczestnictwa w pracowniczym programie emerytalnym, nawet przy indywidualnym płaceniu składki, wyraża 8 proc. ankietowanych. O ile składkę będzie płacił pracodawca (a takie rozwiązanie przyjęto ostatecznie w nowelizacji ustawy) deklarację uczestnictwa w programie zgłasza 22 proc. respondentów. Nie wie jeszcze jaką podejmie decyzję 25 proc. respondentów. Warto podkreślić, że odpowiedzi na pytanie o pracownicze programy emerytalne były udzielane w raczej złym okresie. Należy sądzić, że po nowelizacji ustawy świadomość istnienia takich programów znacząco wzrośnie, ale mimo to 44 proc. odpowiedzi prywatnych przedsiębiorców przyznających, że nie wiedzą na czym polega ten program, jest faktem niebywale zaskakującym.

Stosunkowo dużo osób deklaruje uczestnictwo w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych. Należy zauważyć, że deklaracja uczestnictwa w dodatkowych przedsięwzięciach emerytalnych jest skorelowana najwyraźniej z poziomem wykształcenia i sytuacją dochodową zainteresowanych. Na podkreślenie zasługuje, że w różnych planach emerytalnych chcą uczestniczyć osoby najmłodsze, co można by potraktować jako szczególnie ważny przejaw przezorności emerytalnej.

6.4.4. Ocena wdrażania nowego systemu

Rok 2000 to ciągle początkowy okres wprowadzania nowego systemu zabezpieczenia emerytalno-rentowego. Trzeba też zauważyć, że wdrażanie nowego systemu emerytalnego jest dokonywane z uwzględnieniem okresu przejściowego. Dziś wprowadzana reforma dotyczy tylko przyszłych emerytów. Z kolei nie wszyscy przyszli emeryci uczestniczą w tym samym zakresie rozwiązań. Z niektórych starych przepisów, np. z likwidowanych w nowym systemie przywilejów, można będzie jeszcze skorzystać w wyznaczonym czasie.

Ocena reformowania dotyczy zatem różnych elementów systemu zabezpieczenia emerytalnego, realizowanych i projektowanych, przejściowych i docelowych. Ocenom podlega płacenie i przekazywanie składek, zasady nabywania uprawnień i gromadzenia środków emerytalnych, wreszcie - wyobrażenia dotyczące świadczeń emerytalnych, uzyskiwanych z dwóch, trzech, a nawet większej liczby źródeł.

Wymienione zastrzeżenia nie wykluczają oczywiście krytycznych przemyśleń dotyczących przyjętej koncepcji reformowania systemu zabezpieczenia emerytalnego. Nie mogą one także uzasadniać unikania lub ulgowego traktowania ocen procesu wdrażania nowego systemu.

Przypomnijmy, iż koncepcja realizowanego systemu zabezpieczenia emerytalnego, występująca pod nazwą "bezpieczeństwo dzięki różnorodności", została po raz pierwszy zaprezentowana wąskiemu gronu ekspertów w lutym 1997 r. Następnie była dwa razy raczej nieznacznie poprawiana (wersje z maja i czerwca). Od czerwca tamtego roku powstawały już akty prawne, składające się na podstawowe oprzyrządowanie legislacyjne reformy. Były to - przyjmowane w budzącej poważne wątpliwości sekwencji - ustawy: o wykorzystaniu wpływów z prywatyzacji części mienia Skarbu Państwa na cele związane z reformą systemu ubezpieczeń społecznych (czerwiec 1997), o pracowniczych programach emerytalnych (sierpień 1997), o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (sierpień 1997), o funduszach przemysłowych i ich prywatyzacji w związku z reformą systemu ubezpieczeń społecznych (wrzesień 1997), o systemie ubezpieczeń społecznych (październik 1998), o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (grudzień 1998). Bardzo spóźniona okazała się nowelizacja ustawy o pracowniczych programach emerytalnych (kwiecień 2000).

Nie oznaczało to jeszcze zamknięcia ustawowego kształtu reformy. Stale nie ma dwóch niebywale ważnych aktów ustawowych dotyczących tzw. emerytur pomostowych oraz zakładów emerytalnych. Te istotne zamierzenia legislacyjne stale pozostają "na papierze", co gorsze - w formie niedokończonych lub budzących poważne wątpliwości projektów. Tak więc w sprawach niewątpliwie zasadniczych rozwiązań systemowych: o świadczeniach otrzymywanych w okresie między wcześniejszym a minimalnym wiekiem emerytalnym, o wypłatach emerytur z kapitałowego, tzw. filara drugiego, oraz o regułach pracowniczych (zakładowych) programów (planów) emerytalnych mieliśmy i mamy do czynienia z permanentnym przesuwaniem deklarowanych wcześniej terminów.

Tłumaczenie powyższych braków tym, że odpowiednie rozwiązania będą potrzebne dopiero za kilka lat, jest argumentem raczej mało poważnym. W takiej sytuacji oceny dotyczące wdrażania przyjętej koncepcji reformy emerytalnej są po prostu utrudnione. Sprowadza się je z konieczności do ocen tylko cząstkowych lub politycznych. Dotyczy to zarówno ocen eksperckich, jak też wyników badań społecznych.

Przebieg wprowadzania nowego systemu emerytalnego jest oceniany krytycznie, choć 37 proc. respondentów nie ma na ten temat zdania. O bardzo sprawnym wdrażaniu mówi tylko 1 proc. ankietowanych. "Dosyć sprawnie" jest oceną wystawioną przez 14 proc. respondentów. Natomiast oceny negatywne "niezbyt sprawnie" (31 proc.) i "bardzo niesprawnie" (17 proc.) dają w sumie 48 proc. wszystkich odpowiedzi. Miażdżąca przewaga "minusów" nad "plusami" w ocenie wdrażania systemu jest szczególnie wymowna, gdy występuje wśród osób o najwyższej znajomości zasad funkcjonowania nowego systemu emerytalnego (zob. tabela 87).

Tabela 87. Ocena wdrażania systemu

Można zadać pytanie, z czego wynikają tak niskie oceny wdrażania systemu? (takie pytanie nie zostało niestety zadane respondentom).

Otóż bardzo ważne jest wprowadzenie zasady indywidualizacji składek na obowiązkowe ubezpieczenia emerytalno-rentowe. W ten sposób każda wpłata składki do systemu wpływa na powstanie określonego uprawnienia bądź kapitału emerytalnego. Należy sądzić, że świadomość tej reguły emerytalnej jest już dość duża, nawet jeśli do końca nie w pełni zrozumiała. Wydaje się, że to właśnie szczególnie widoczne trudności identyfikacji przez ZUS ubezpieczonych, które są związane z brakiem sprawnego systemu komputerowego, mają decydujący wpływ na ocenę wdrażania systemu. Ludzi na pewno szokują informacje o tym, że do OFE przesłano 60-70 proc. tego, co należało, i że poprawy sytuacji można się spodziewać w ciągle odsuwanym terminie (obecnie mówi się, że nie wcześniej niż pod koniec 2001 r.). Problem braku przekazania należnej składki dotyczy każdego otwartego funduszu emerytalnego i każdego PTE, ale przede wszystkim dotyka członków funduszy, liczących na obiecane korzyści kapitałowe, szczególnie eksponowane w nowym systemie zabezpieczenia emerytalnego.

6.5. Reforma administracji publicznej

Marek Ziółkowski

Jednym z istotnych celów transformacji systemowej rozpoczętej w Polsce po 1989 roku była reforma administracji publicznej, która w swych założeniach miała zmierzać do decentralizacji kompetencji państwa na rzecz obligatoryjnych terytorialnych korporacji mieszkańców poprzez przekazywanie im konkretnych zadań i środków finansowych na ich realizację.
Reforma administracji publicznej rozpoczęła się w 1990 roku od reaktywowania samorządu terytorialnego na szczeblu gminnym. Gmina jako wspólnota samorządowa stała się podstawową formą organizacyjną lokalnego życia publicznego. Przez następne lata trwały dyskusje i spory co do sposobów, kierunków i zakresu dalszej decentralizacji administracji publicznej. Dopiero począwszy od 1999 roku gminny segment samorządu terytorialnego został uzupełniony przez 308 powiatów ziemskich i 65 miast na prawach powiatu (powiaty grodzkie). Z kolei na szczeblu regionalnym utworzono 16 województw rządowo-samorządowych. Wprowadzono więc trzystopniową strukturę administracyjną państwa.

W jej wyniku władze samorządowe szczebla gminnego, powiatowego i wojewódzkiego uzyskały własne kompetencje, przyznane nie w drodze dekoncentracji uprawnień rządu, a w wyniku decentralizacji zagwarantowanej przez konstytucję. W tej sytuacji współpraca między różnymi ośrodkami władzy publicznej opierać się będzie nie na zależności hierarchicznej, a na negocjacjach oraz wspólnym ustalaniu celów i sposobów ich realizacji.

Konstytucyjna decentralizacja władzy publicznej oznacza nie tylko przeniesienie praw i kompetencji, ale również odpowiedzialności za osiągnięte rezultaty. Stąd też, władze samorządowe gmin, powiatów i województw ponoszą w stosunku do mieszkańców odpowiedzialność za szeroko rozumiane warunki życia. Wymaga to z ich strony stałego doskonalenia metod zarówno bieżącego, jak i perspektywicznego sterowania procesami rozwoju społeczno-gospodarczego, a także racjonalnego gospodarowania środkami publicznymi.

Nie ulega wątpliwości, że dokonana reforma administracji publicznej nie może przynieść pożądanych rezultatów bez angażowania się społeczeństwa w wybory władz publicznych poszczególnych szczebli, aby wybrać jak najlepszych swoich reprezentantów, a także jego aktywności i współdziałania w rozwiązywaniu własnych problemów.

W badaniu zadano wszystkim dorosłym uczestnikom szereg pytań (zob. załącznik, kwestionariusz część II, pyt. 108-118) dotyczących następujących kwestii:

• oceny nowego podziału administracyjnego kraju w porównaniu z poprzednio funkcjonującym,
• stopnia znajomości kompetencji urzędów administracji publicznej,
• oceny funkcjonowania administracji publicznej,
• oceny funkcjonowania lokalnych władz samorządowych (gminnych) i ich zaangażowania w rozwiązywaniu problemów społeczno-gospodarczych,
• oceny współpracy władz gminnych z mieszkańcami przy rozwiązywaniu problemów lokalnych.

6.5.1. Ocena nowego podziału administracyjnego kraju w porównaniu z poprzednio funkcjonującym

Respondentów pytano o ocenę nowego podziału administracyjnego kraju w porównaniu ze starym, tj. obowiązującym do 31 grudnia 1998 roku. Tylko 3,3 proc. uważa, że nowy podział administracyjny kraju jest dużo lepszy niż stary, 15,2 proc. ocenia go jako raczej lepszy, natomiast 18,5 proc. - jako raczej gorszy, zaś 12,2 proc. - jako dużo gorszy. Tak więc, niemal 1/3 respondentów niekorzystnie ocenia wprowadzenie nowego podziału administracyjnego kraju (zob. tabela 88).

Tabela 88. Jak Pan(i) ocenia nowy podział administracyjny kraju w porównaniu ze starym?

Jednak aż połowa respondentów, a dokładnie 50,8 proc. nie ma zdania na temat reformy podziału administracyjnego kraju. Najwięcej osób nie mających zdania to kobiety, ludzie młodzi w wieku do 24 lat i ludzie po 65 roku życia, mieszkańcy miast powyżej 200 tys. i terenów wiejskich, osoby z wykształceniem zasadniczym zawodowym i niższym, emeryci, renciści, bierni zawodowo oraz uczniowie i studenci, mieszkańcy województw: lubelskiego, opolskiego, wielkopolskiego, kujawsko-pomorskiego, pomorskiego, mazowieckiego i śląskiego.

Najwięcej pozytywnych ocen nowego podziału administracyjnego kraju (stosunkowo więcej wskazań: "jest dużo lepszy" lub "jest raczej lepszy w porównaniu ze starym") wystawiali: młodzi mężczyźni, prywatni przedsiębiorcy, uczniowie i studenci, pracownicy sektora prywatnego i bezrobotni, będący mieszkańcami dużych miast (powyżej 200 tys.), legitymujący się wykształceniem średnim i wyższych, uzyskujący wyższe dochody.

Najbardziej krytyczni wobec nowego podziału administracyjnego kraju (stosunkowo więcej wskazań: jest raczej gorszy lub jest dużo gorszy w porównaniu ze starym) byli: mężczyźni, osoby z wieku powyżej 35 lat, mieszkańcy miast o liczbie ludności 20-200 tys. oraz terenów wiejskich, osoby o wykształceniu zasadniczym zawodowym i niższym.

6.5.2 Stopień znajomości kompetencji urzędów administracji publicznej

Wśród ogółu respondentów zdecydowanie przeważają osoby, które są zorientowane w kompetencjach poszczególnych szczebli administracji publicznej, bowiem 78,8 proc. ich ogółu wie, w jakim urzędzie może załatwić swoje sprawy. Tylko 21,2 proc. nie wie tego. Znajomość kompetencji poszczególnych szczebli administracji publicznej jest wyższa wśród mężczyzn, osób w wieku 25-59 lat, osób z wykształceniem średnim, policealnym i wyższym, osób o najwyższych dochodach, prywatnych przedsiębiorców, pracowników sektora publicznego i prywatnego, bezrobotnych i rolników.

Wśród przyczyn nieznajomości kompetencji poszczególnych urzędów administracji publicznej respondenci wskazali następujące:

• brak informacji - 28,7 proc.,
• informacje te nie są mi potrzebne - 5,9 proc.,
• nie interesowałem(-am) się tym - 34,1 proc.,
• nie mam tego typu spraw do załatwienia - 31,2 proc.

6.5.3. Ocena funkcjonowania administracji publicznej

Nie ulega wątpliwości, że na ogólną ocenę reformy administracji publicznej mają wpływ indywidualne doświadczenia respondentów, wynikające z bezpośrednich kontaktów z pracownikami urzędów. 18,7 proc. respondentów, którzy w ostatnich miesiącach załatwiali jakąś sprawę urzędową, stwierdziło, że często byli sprawnie, szybko i bez trudności obsłużeni, zaś 61,7 proc. ogółu z nich stwierdziło, że taka sytuacja zdarzyła się. Tylko 19,6 proc. respondentów było niezadowolonych z poziomu obsługi w urzędzie, w którym załatwiali swoje sprawy.

Z kolei, na pytanie, czy występowała konieczność poszukiwania znajomości przy załatwianiu spraw urzędowych 11,6 proc. respondentów stwierdziło, że taka konieczność miała miejsce, kolejne 49,2 proc. wskazało, że taka konieczność zdarzyła się, zaś 39,2 proc. stwierdziło, że nie musieli korzystać ze znajomości przy załatwianiu spraw urzędowych.

Tylko 10 proc. respondentów, którzy w ostatnich miesiącach załatwiali jakąś sprawę urzędową, wskazało, że przy jej załatwianiu często czuli się całkowicie bezsilni i upokorzeni, zaś 48 proc. ogółu z nich stwierdziło, że taka sytuacja zdarzyła się. Z kolei, 42 proc. ogółu ankietowanych stwierdziło, że nigdy nie spotkali się z taką sytuacją. Z uczuciem całkowitej bezsilności i upokorzenia przy załatwianiu jakiejś sprawy urzędowej spotykali się częściej: kobiety, osoby w wieku powyżej 45 lat, mieszkańcy miast w przedziale 20-500 tys., osoby z wykształceniem podstawowym i niższym oraz średnim, bezrobotni, emeryci, renciści, uczniowie i studenci, prywatni przedsiębiorcy.

Tylko 10,6 proc. respondentów, którzy w ostatnich miesiącach załatwiali jakąś sprawę urzędową wskazało, że często kontakty z urzędnikami przysparzały zmartwień i utrudniały im życie bardziej niż zazwyczaj, zaś 54,6 proc. że taka sytuacja zdarzyła się. Z kolei, 34,8 proc. stwierdziło, że nigdy nie spotkali się z taką sytuacją. Kontakty z urzędnikami przysparzały zmartwień i utrudniały życie częściej osobom w wieku 35-64 lata, mieszkańcom miast w powyżej 200 tys. oraz w przedziale 20-100 tys., osobom z wykształceniem zasadniczym zawodowym oraz podstawowym i niższym, uczniom i studentom, prywatnym przedsiębiorcom i bezrobotnym.

16,9 proc. respondentów stwierdziło, że w porównaniu z latami ubiegłymi należy obecnie poświęcić więcej czasu na załatwienie spraw urzędowych. 22,5 proc. ogółu z nich stwierdziło, że tyle samo, zaś 4,5 proc. że na załatwienie spraw urzędowych trzeba obecnie poświęcić mniej czasu; 23 proc. nie ma na ten temat zdania. Pozostali (34,1 proc.) nie załatwiało ostatnio żadnych spraw urzędowych. Fakt skrócenia (mniej czasu) lub poświęcenia tyle samo czasu na załatwienie spraw urzędowych podkreślali w większej mierze: mężczyźni, osoby w wieku 25-44 lata, mieszkańcy miast w przedziale 20-200 tys., osoby w wykształceniem średnim oraz wyższym i policealnym, prywatni przedsiębiorcy i rolnicy.

6.5.4. Ocena funkcjonowania lokalnych władz samorządowych (gminnych) i ich zaangażowania w rozwiązywanie problemów społeczno-gospodarczych

Tylko 13,8 proc. ogółu respondentów stwierdziło, że władze gminy dobrze ich reprezentują, zaś 30,8 proc. odpowiedziało przecząco (zob. tabela 89). Większość (55,4 proc.) nie miała na ten temat zdania, co może oznaczać, że albo nie interesuje się w ogóle działalnością władz gminnych, lub też informacja o ich działaniach jest niedostateczna, co powoduje, że mieszkańcy nie mogą określić, czy władze gminne reprezentują ich dobrze, czy też nie. Opinie o tym, że władze gminne źle ich reprezentują w większym stopniu wyrażali: mężczyźni, osoby w wieku 25-59 lat, mieszkańcy miast o liczbie ludności do 100 tys. oraz 200-500 tys., osoby z wykształceniem średnim oraz wyższym i policealnym, prywatni przedsiębiorcy i pracownicy sektora publicznego. Z kolei opinie o tym, że władze gminne reprezentują respondentów, częściej wyrażali: osoby w wieku w wieku 60-64 lata, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym, rolnicy, emeryci i renciści. Natomiast wśród osób, które nie miały zdania na temat reprezentowania ich lub nie przez władze gminy, dominują: kobiety, osoby w wieku do 24 lat oraz 65 i więcej lat, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym, uczniowie i studenci, bezrobotni, bierni zawodowo, emeryci i renciści.

Tabela 89. Czy uważa Pan(i), że władze gminy dobrze go(ją) reprezentują?

Na pytanie, czy władze gminy na terenie zamieszkania respondentów dbają dostatecznie o rozwiązywanie problemów społecznych? tylko 23,7 proc. ogółu z nich stwierdziło, że tak. Spośród nich 32,6 proc. stwierdziło, że władze gminy dbają o najuboższych, 32,6 proc. wskazało, że dbają one o bezpieczeństwo publiczne, 54,2 proc. wskazało, że dbają one o jakość wody, 27,3 proc. - o drogi, 50 proc. - o szkolnictwo, 42 proc. - o opiekę zdrowotną, 45,9 proc. - o czystość gminy i 45,9 proc. - o rozwój gminy.

Na pytanie jaka jest ogólna ocena pracy władz gminnych tylko 1 proc. ogółu respondentów oceniło ją bardzo wysoko, zaś 12 proc. wysoko. Niską lub bardzo niską ocenę wystawiło odpowiednio: 29,4 proc. i 11,1 proc., a 46,5 proc. respondentów nie było w stanie ocenić pracy władz gminy (zob. tabela 90).

Tabela 90. Jak ogólnie ocenia Pan(i) pracę władz swojej gminy?

Pozytywne oceny, tj. bardzo wysoko i wysoko pracy władz gminy w większym stopniu wyrażali: mężczyźni, osoby w wieku 25-59 lat, mieszkańcy miast poniżej 20 tys. oraz mieszkańcy wsi, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym oraz wyższym i policealnym, rolnicy oraz emeryci i renciści. Z kolei negatywne oceny szczególnie często wyrażali: mężczyźni, osoby w wieku 25-64 lat, osoby z wykształceniem zasadniczym zawodowym, średnim, policealnym i wyższym, prywatni przedsiębiorcy, pracownicy sektora publicznego, bezrobotni. Natomiast wśród osób, które nie były w stanie ocenić pracy władz gminy dominują: kobiety, osoby w wieku do 24 lat oraz 65 i więcej lat, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym, osoby o średnich i wyższych dochodach na 1 osobę, uczniowie i studenci, bezrobotni, bierni zawodowo, emeryci i renciści.

6.5.5. Ocena współpracy władz gminnych z mieszkańcami przy rozwiązywaniu problemów lokalnych

Tylko 19,9 proc. ogółu respondentów stwierdziło, że władze gminy współpracują z mieszkańcami przy rozwiązywaniu problemów lokalnych, zaś 30,2 proc. miało przeciwne zdanie. Jednak niemal połowa respondentów (49.9 proc.) nie miała na ten temat zdania, co może oznaczać, że wielu obywateli albo nie interesuje się w ogóle działalnością władz gminnych, albo nie spotkało się bezpośrednio z jakąkolwiek formą współpracy, albo też informacja o tego typu działaniach jest niedostateczna, co powoduje, że mieszkańcy nie mogą określić, czy władze gminne współpracują z mieszkańcami, czy też nie.

Opinie o tym, że władze gminne nie współpracują z mieszkańcami przy rozwiązywaniu problemów lokalnych częściej wyrażali: mężczyźni, osoby w wieku 25-59 lat, mieszkańcy miast, osoby z wykształceniem średnim, policealnym i wyższym, prywatni przedsiębiorcy, pracownicy sektora publicznego i bezrobotni. Z kolei opinię, że władze gminne współpracują z mieszkańcami przy rozwiązywaniu lokalnych problemów, częściej niż grupy wyrażali: mężczyźni, osoby w wieku w wieku 45-64 lata, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym oraz zasadniczym zawodowym, osoby o średnich i niskich dochodach na 1 osobę. Natomiast wśród osób, które nie miały zdania na temat współpracy władz gminnych z mieszkańcami przy rozwiązywaniu problemów lokalnych, dominują: kobiety, osoby w wieku do 24 lat oraz 65 i więcej lat, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym, uczniowie i studenci, bezrobotni, pracownicy sektora prywatnego, bierni zawodowo, emeryci i renciści.

6.5.6. Aktywność społeczna respondentów

Pytano również o osobiste zaangażowanie respondentów (w ostatnim roku) w działania na rzecz społeczności lokalnej (gminy, osiedla). Zaledwie 7,9 proc. odpowiedziało na to pytanie pozytywnie, zaś 92,1 proc. nie wykazało żadnej tego typu aktywności.

Wśród respondentów, którzy angażowali się w ostatnim roku w działania na rzecz społeczności lokalnej, dominowali: mężczyźni, osoby w wieku 35-59 lat, mieszkańcy miast o liczbie ludności do 100 tys. oraz mieszkańcy wsi, osoby z wykształceniem wyższym i policealnym oraz zasadniczym zawodowym, rolnicy, pracownicy sektora publicznego, prywatni przedsiębiorcy. Z kolei wśród tych, którzy nie angażowali się w ostatnim roku w działania na rzecz społeczności lokalnej, przeważały: kobiety, osoby w wieku do 34 lat oraz powyżej 60 lat, osoby z wykształceniem podstawowym i niższym, zasadniczym zawodowym, oraz średnim, bierni zawodowo, bezrobotni, uczniowie i studenci, emeryci i renciści, bierni zawodowo, pracownicy sektora prywatnego.

6.5.7. Podsumowanie i wnioski

Przeprowadzona analiza wyników dowodzi, że większość respondentów ma obojętny stosunek do reformy administracyjnej kraju, a także nie interesuje się działalnością władz samorządowych.
Z badania wynika również, że zdecydowana większość respondentów (92 proc.) nie angażowała się w ostatnim roku w żadne działania na rzecz społeczności lokalnej (gminy, osiedla). Również ogólna ocena działalności władz samorządowych macierzystej gminy nie wypada najlepiej, bowiem 40 proc. ogółu respondentów ocenia ją nisko lub bardzo nisko, a tylko 13 proc. - bardzo wysoko lub wysoko. Niewątpliwie znajduje to swój wyraz w niskiej frekwencji w wyborach samorządowych w porównaniu do wyborów parlamentarnych i prezydenckich, jaką obserwujemy w naszym kraju. Tak więc, reakcją na złe funkcjonowanie władz samorządowych jest z reguły absencja wyborcza i nieangażowanie się w bezpośrednią działalność samorządu gminnego. Nadal brak jest zrozumienia dla faktu, że osobiste warunki życia są zależeć mogą od własnej aktywności w życiu gminy.

Generalnie można stwierdzić, że reforma administracji publicznej nie wzbudza obecnie w społeczeństwie polskim tak dużych kontrowersji, głosów sprzeciwu i niezadowolenia, jak reforma zdrowia czy też oświaty i emerytalno-rentowa. Największe emocje społeczne miały miejsce jedynie na etapie określania liczby powiatów i wynikającej z tego przynależności danej gminy do konkretnego powiatu, a także liczby województw. Na ten stan rzeczy miał niewątpliwie wpływ fakt, że gminy zachowały dotychczasowy zakres kompetencji, stąd też obywatele nadal większość swoich spraw załatwiają w urzędach gminnych. Można więc powiedzieć, że reforma administracji publicznej odbyła się w niejako w "cieniu" pozostałych reform systemowych, tj. ochrony zdrowia, oświaty i emerytalno-rentowej.

Podstawowym wnioskiem wypływającym z wyników badania jest to, że wszystkie ośrodki władzy publicznej (rządowej i samorządowej) będą musiały podjąć duży wysiłek edukacyjny i informacyjny, aby nasze społeczeństwo było w coraz większym stopniu społeczeństwem obywatelskim, rozumiejącym zasady państwa demokratycznego, aby poszczególni obywatele byli świadomi swoich praw i powinności wobec innych, aby utożsamiali się ze swoim miejscem zamieszkania, a także, aby dostrzegali ścisłą zależność pomiędzy własną aktywnością obywatelską a swoimi warunkami życia. Znaczącą i pozytywną rolę w tym procesie edukacyjno-informacyjnym winny również odgrywać szkoły, organizacje pozarządowe, a także środki masowego przekazu (prasa, radio i telewizja).